Q1. 請問您的性別是什么？（單選題）
Q2. 您的年齡段？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)（單選題）
Q4. 您的文化程度是（單選題）
小學(xué)及以下
初中
高中
大?；虼髮W(xué)及以上
Q5. 您的經(jīng)濟來源主要有哪些（多選題）
離退休金
子女或其他親屬供給
工作收入
社會保障
其它
Q6. 您目前的居住情況是（單選題）
獨住
與配偶居住
與子女居住
養(yǎng)老院或療養(yǎng)院
其它
Q7. 關(guān)于居住問題，您是否愿意在退休后跟兒女一起居?。▎芜x題）
愿意
不愿意
無所謂
Q8. 您的子女回來看您的頻率（單選題）
每周多次
每周一次
每月1-2次
每3個月1-2次
半年左右一次
一年一次或者更長
Q9. 關(guān)于您今后的養(yǎng)老問題，您是否擔(dān)心（單選題）
非常擔(dān)心
比較擔(dān)心
不太擔(dān)心
暫時沒考慮這個問題
Q10. 您的養(yǎng)老生活，您最擔(dān)心的問題是（單選題）
生病或不能自理時沒人照顧
沒有足夠的金錢，物質(zhì)生活水平較低
.缺乏兒女的感情關(guān)懷
缺乏朋友或娛樂方式，生活乏味
其它
Q11. 您覺得最適合您的養(yǎng)老方式是（單選題）
居家養(yǎng)老（子女養(yǎng)老）
居家養(yǎng)老服務(wù)（如：生活照料、家政服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、經(jīng)常問候、熱線咨詢、安全檢查、應(yīng)急求助等）
日托老所（機構(gòu)養(yǎng)老）
老年公寓（機構(gòu)養(yǎng)老）
.福利院、敬老院（城市“三無”老人）
Q12. 在目前的居家養(yǎng)老服務(wù)中您最希望有哪些服務(wù)（單選題）
.生活照料
精神慰藉
家政服務(wù)
醫(yī)療服務(wù)
經(jīng)常問候
熱線咨詢
安全檢查
應(yīng)急求助
其他服務(wù)
Q13. 您生病時的就診方式（單選題）
.社區(qū)醫(yī)院
附近診所
大醫(yī)院就診
醫(yī)療團隊上門服務(wù)
身體健康，從未就診
其它
Q14. 您在就醫(yī)時通常會遇到哪些困難（多選題）
就診時被拒
服務(wù)態(tài)度惡劣
掛號困難
費用較高
其它
Q15. 您的空閑時間通常怎樣度過（多選題）
參加自樂班
出門散步
和子女通電話
看電視或玩棋牌
參加公益活動
其它
Q16. 您目前的生活主要有哪些困難（多選題）
經(jīng)濟困難
精神缺乏慰藉
.就醫(yī)困難
出行困難
飲食困難
其它
Q17. 對于以上生活困難之處您希望社會怎樣予以幫助（多選題）
政府給予資助
成立老年俱樂部
在附近住所設(shè)置老年人診所
給老年人提供綠色通道
在節(jié)假日社區(qū)為老年人組織近郊游或市內(nèi)游
其它
