Q1. 您家庭居住地是？（單選題）

Q2. 您的學(xué)歷？（單選題）

Q3. 當(dāng)下的情感狀況是？（單選題）

Q4. 住院號（填空題）

Q5. 住院期間，是否有相對固定的護(hù)理人員負(fù)責(zé)您的護(hù)理？（單選題）

• 總是

• 經(jīng)常

• 有時

• 很少

• 從無

Q6. 您認(rèn)為護(hù)士的服務(wù)態(tài)度？（單選題）

• 很滿意

• 滿意

• 一般

• 不滿意

• 很不滿意

Q7. 您對本病室的環(huán)境、設(shè)施使用、管理滿意嗎?（單選題）

• 滿意

• 基本滿意

• 一般

• 不滿意

• 很不滿意

Q8. 護(hù)士是否向您/家屬主動作自我介紹病區(qū)探視制度？（單選題）

• 很詳細(xì)

• 比較詳細(xì)

• 一般

• 很少

• 從無

Q9. 當(dāng)您有不適或需求并告訴護(hù)士時，能否及時得到解答或幫助？（單選題）

• 總是

• 經(jīng)常

• 有時

• 很少

• 從無

Q10. 護(hù)士是否給您介紹身上留置的管道的重要性及如何配合？（單選題）

• 很詳細(xì)

• 比較詳細(xì)

• 一般

• 很少

• 從無

Q11. 當(dāng)您需要到其他科室檢查時，是否得到適當(dāng)安排和護(hù)送？（單選題）

• 總是

• 經(jīng)常

• 有時

• 很少

• 從無

Q12. 住院期間，護(hù)士向您介紹各種檢查、手術(shù)、用藥等治療的注意事項及健康指導(dǎo)內(nèi)容嗎？（單選題）

• 很詳細(xì)

• 比較詳細(xì)

• 一般

• 較少

• 從無

Q13. 您對護(hù)士的急救、護(hù)理技術(shù)是否滿意？（單選題）

• 很滿意

• 滿意

• 一般

• 不滿意

• 很不滿意

Q14. 住院期間護(hù)士工作量如何？辛苦嗎？（單選題）

• 很忙

• 忙

• 一般

• 輕閑

• 很閑

Q15. 您認(rèn)為最滿意的護(hù)士：（填空題）

Q16. 您認(rèn)為最不滿意的護(hù)士：（填空題）

Q17. 您對護(hù)理工作其他意見和建議：（填空題）