Q1. 您所在的年級(jí)是?(單選題)
Q2. 請(qǐng)問您的性別是?(單選題)
Q3. 學(xué)生所在班級(jí):(單選題)
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
11班
12班
Q4. 學(xué)生姓名:(填空題)
Q5. 天府健康碼顏色(學(xué)生沒有手機(jī)的該項(xiàng)填學(xué)生同行家長(zhǎng)的健康碼)(單選題)
綠色
黃色
紅色
Q6. 從何處返回經(jīng)過何地(盡量詳細(xì)返回過程)(填空題)
Q7. 返回方式:(多選題)
自駕
火車(高鐵)
飛機(jī)
公共客運(yùn)汽車
游輪
Q8. 返回自貢的日期:(填空題)
Q9. 自貢的家庭住址(填空題)
Q10. 是否到村組社區(qū)報(bào)備(單選題)
是
否
Q11. 學(xué)生身份證號(hào)碼(填空題)
Q12. 是否有發(fā)熱等癥狀(單選題)
是
否
Q13. 返回前14天是否接觸過確診或疑似病人(單選題)
是
否
Q14. 返回后采取措施(單選題)
居家隔離
集中隔離
Q15. 是否進(jìn)行核酸檢測(cè)(單選題)
是
否
Q16. 核酸檢測(cè)結(jié)果(單選題)
陰性
陽性
Q17. 是否完成疫苗接種(單選題)
是
否
Q18. 聯(lián)系電話(填空題)