Q1. 請問您的性別是什么？（單選題）
Q2. 文化程度（單選題）
Q3. 您的年級？（單選題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 請描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況 、發(fā)生時(shí)間[填空]（填空題）
Q6. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q7. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q8. 早晚體溫是否正常（單選題）
是
否
Q9. 請說明填寫詳細(xì)地址、發(fā)生時(shí)間 [填空]（填空題）
Q10. 家人/同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q11. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q12. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q13. 接觸的時(shí)間 [填空]（填空題）
Q14. 您的地理位置：（填空題）
