Q1. 性別（單選題）
Q2. 家庭背景？（單選題）
Q3. 你現(xiàn)在所在的年級？（單選題）
Q4. 孩子的姓名:（填空題）
Q5. 您的家庭情況是（多選題）:（多選題）
（1）孩子屬于留守學生
（2）孩子屬于單親家庭
（3）孩子與父母不同住
（4）孩子父母離異
（5）孩子父母長期分居
（6）孩子屬于重組家庭
（7）孩子屬于多子女家庭
（8）孩子是獨生子女
（9）孩子離家出走，經(jīng)常夜不歸宿
（10）以上均不是
Q6. 您和孩子的親子關(guān)系如何?（單選題）
（1）非常融洽，更加親密
（2）關(guān)系較以前有所改善
（3）和往常一樣
（4）偶爾吵架，但能很快緩和
（5）矛盾更多了，關(guān)系變緊張
Q7. 您和孩子的主要親子矛盾集中在哪些方面?（多選題）（多選題）
（1）學習與作業(yè)
（2）電子產(chǎn)品或網(wǎng)絡(luò)的使用
（3）作息時間
（4）運動鍛煉
（5）家務(wù)分配
（6）休閑娛樂
（7）其他
（8）以上均不是
Q8. 最近3-6個月，您孩子的情緒狀態(tài)是?（多選題）（多選題）
（1）焦慮
（2）恐慌
（3）低落、沮喪
（4）煩躁、易怒
（5）無助、迷茫
（6）對生活感到無趣、無聊
（7）孤獨、自我封閉
（8）平靜
（9）愉快
（10）興奮
Q9. 您的孩子近期是否遇到以下問題?（多選題）（多選題）
（1）家庭出現(xiàn)重大變故（如親人離世、父母離異、家人犯罪、家庭破產(chǎn)、家人或孩子患重大疾病等）
（2）因?qū)W習問題導致壓力過大出現(xiàn)心理或者行為異常
（3）因人際關(guān)系失調(diào)出現(xiàn)心理或者行為異常
（4）因個人感情受挫后出現(xiàn)心理或行為異常
（5）曾遭受過校園欺凌或網(wǎng)絡(luò)輿論壓力
（6）曾遭受家庭暴力
（7）以上均無
Q10. 您的孩子是否被醫(yī)院診斷為以下心理疾病?（以醫(yī)院開的證明為依據(jù)）（多選題）（多選題）
（1）抑郁癥
（2）強迫癥
（3）焦慮癥
（4）神經(jīng)衰弱癥
（5）恐怖癥
（6）精神病性障礙
（7）人格障礙
（8）反應(yīng)性精神障礙
（9）心理生理障礙
（10）其他精神疾病
（11）疑似心理異常
（12）多動癥或注意力缺陷障礙（ADHD）
（13）自閉癥或阿斯伯格綜合征
（14）其他（填空）
（15）以上均無
Q11. 暑假以來，您的孩子是否出現(xiàn)無明顯原因但性格、情緒出現(xiàn)明顯變化（如歷來文靜變得突然活躍、平時活潑變得突然沉默、原本平和變得突然暴躁、喜怒無常的情況增加等）。（單選題）
是
否
Q12. 暑假以來，您的孩子:喪失興趣，覺得痛苦和絕望，表現(xiàn)出無助、無希望感（單選題）
是
否
Q13. 暑假以來，您的孩子:覺得自己是別人的負擔，表現(xiàn)出遠離親友、自我封閉等行為。（單選題）
是
否
Q14. 13．暑假以來，您的孩子:在平時的學習生活或社交網(wǎng)絡(luò)里，通過言語或文字流露出想要自殺的念頭，如“我不想活了”或“我要走了，希望你們好好活著”等。（單選題）
是
否
Q15. 暑假以來，您的孩子:書寫或留下遺書;無故向人道謝、告別，歸還或贈送重要物品等。（單選題）
是
否
Q16. 暑假以來，您的孩子:在網(wǎng)絡(luò)尋找或與朋友討論自殺或死亡的途徑，搜集有關(guān)自殺、殺人的資料;有較周密的自殺死亡計劃;徘徊于江河、大海、高樓、懸崖、大橋等處。（單選題）
是
否
Q17. 暑假以來，您的孩子:有嚴重的暴力行為。（單選題）
是
否
Q18. 暑假以來，您的孩子:有嚴重的自我傷害行為。（單選題）
是
否
Q19. 您或您的孩子希望開學后得到哪方面的心理輔導?（多選題，最多選三項）（多選題）
（1）親子溝通
（2）同伴交往
（3）情緒管理
（4）生涯規(guī)劃
（5）學法指導
（6）時間管理
（7）學習焦慮
（8）壓力調(diào)適
（9）青春期心理
（10）其它
Q20. 在陪伴孩子成長的過程中，您有什么樣的困惑?希望學校給予怎樣的幫助?（填空題）
Q21. 第10-18題是重大心理危機的可能表現(xiàn)，請家長多留意，如有以上表現(xiàn)，請及時與學校聯(lián)系，感謝您的支持與參與！（填空題）
