Q1. 您的受教育程度？（單選題）

Q2. 工作年限（單選題）

Q3. 孩子姓名：（填空題）

Q4. 孩子學(xué)號：【只需填寫 1位或 2位數(shù)字】 學(xué)號如9或30（填空題）

Q5. 學(xué)生目前所在區(qū)域有無變動？ 無變動，則選擇【無】，并告知當前所在位置，如“東莞常平”。 有變動，則選擇【有】，并請告知：何時何地出發(fā)，何時到達何地，交通工具是什么？如“2月18日下午5:00從廣西桂林出發(fā)，2月18日晚上11:00到達東莞常平，自駕?！保▎芜x題）

• 無

• 有

Q6. 【重點信息采集】 今天的你或同住家庭成員屬于以下哪種情況？ 【注意：如屬于前6種情況之一的，請于明天上午10：00前填寫好微信群中的（疫情防控信息調(diào)查）問卷】 以下選項所提及的，①疫情重點地區(qū)指：湖北省、浙江溫州；②疫情重點關(guān)注地區(qū)指：河南信陽、安徽阜陽等2個城市（單選題）

• 從 疫情重點地區(qū)或疫情重點關(guān)注地區(qū) 回到東莞的

• 接觸過 來自疫情重點地區(qū)或疫情重點關(guān)注地區(qū) 人員的

• 接觸過 疑似病例或確診病例 的

• 【本人】出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀需就醫(yī) 的

• 到 疫情重點地區(qū)或疫情重點關(guān)注地區(qū) 出行的

• 【本人】解除居家隔離 或 集中隔離的，或 原有異常癥狀已消除 的

• 以上都不是

Q7. 【新境信息采集】學(xué)生近14天內(nèi)（即從2月8日起）有無離開東莞出行過？ 若有，請告知詳情（包括時間、地點、人物、交通工具）（單選題）

• 無

• 有

Q8. 【新增信息采集】學(xué)生及其家屬 ?近14天內(nèi)（即2月23日至今）有無韓國、伊朗、意大利、日本四國的旅居史？若有，請標明人物、時間、國家及原因。（單選題）

• 無

• 有

Q9. 目前學(xué)生身體健康狀況（單選題）

• 無異常，身體健康

• 發(fā)熱

• 咳嗽

• 氣促

• 多種或其他癥狀

Q10. 學(xué)生今天有無接觸“近14天出入過湖北地區(qū)的人員”？（單選題）

• 有

• 無

Q11. 學(xué)生今天有無接觸過“疑似病例/確診病例”？（單選題）

• 有

• 無

Q12. 學(xué)生 ? 近14天內(nèi) ?有無 乘坐長途公共交通工具？（單選題）

• 有

• 無

Q13. 學(xué)生是否為 ?重點人群？ 重點人群指：去過湖北地區(qū)；或與湖北疫情防控重點地區(qū)人員有接觸的學(xué)生。（單選題）

• 是

• 否

Q14. 同住家庭成員有無 ?重點人群？ 【共同居住生活的人，如：父母、長輩、保姆、從湖北來暫住的親戚等】（單選題）

• 無

• 有-1.有疑似癥狀

• 有-2.有近14天曾到過湖北

• 有-3.最近14天接觸過“近14天出入過湖北地區(qū)的人員”

• 有-4.最近14天曾接觸過“疑似病例或確診病例”

Q15. 您的聯(lián)系方式（填空題）