Q1. 您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 您目前的居住地？（單選題）
Q4. 序號(hào)（填空題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 戶籍地（填空題）
Q7. 家庭類別（多選題）
單親家庭
醫(yī)療救助家庭
殘疾人家庭
其他助學(xué)對(duì)象（請(qǐng)說(shuō)明）
特殊困難家庭 （請(qǐng)說(shuō)明）
特殊兒童家庭
低保臨界家庭
低保家庭
事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童
孤兒
環(huán)運(yùn)工人家庭
Q8. 身體情況（單選題）
健康
殘疾（請(qǐng)補(bǔ)充殘疾類型和等級(jí)）
患?。ㄕ?qǐng)補(bǔ)充疾病類型）
Q9. 受教育情況（單選題）
大專
小學(xué)
職中
幼兒園
初中
本科
高中
其他
Q10. 學(xué)校寄宿（單選題）
是
否
Q11. 所在班級(jí)/專業(yè)（填空題）
Q12. 個(gè)人生活保障情況等級(jí)總評(píng)（單選題）
一般，以上選項(xiàng)無(wú)評(píng)為“差”等級(jí)
較好，以上所有選項(xiàng)皆評(píng)為“較好”等級(jí)
差，以上選項(xiàng)有評(píng)為“差”等級(jí)
Q13. 個(gè)人發(fā)展情況等級(jí)總評(píng)（單選題）
較好
一般
差
Q14. 個(gè)人學(xué)業(yè)情況等級(jí)總評(píng)（單選題）
一般，以上選項(xiàng)無(wú)評(píng)為“差”等級(jí)
較好，以上所有選項(xiàng)皆評(píng)為“較好”等級(jí)
差，以上選項(xiàng)有評(píng)為“差”等級(jí)
Q15. 家庭監(jiān)護(hù)情況等級(jí)總評(píng)（單選題）
一般，以上選項(xiàng)無(wú)評(píng)為“差”等級(jí)
較好，以上所有選項(xiàng)皆評(píng)為“較好”等級(jí)
差，以上選項(xiàng)有評(píng)為“差”等級(jí)
Q16. 社會(huì)支持情況總評(píng)（單選題）
較好，有2個(gè)或以下評(píng)為“一般”等級(jí)且無(wú)“差”等級(jí)
一般，有3個(gè)或以上評(píng)為“一般”等級(jí)或2個(gè)以內(nèi)評(píng)為“差”等級(jí)
差，以上選項(xiàng)有3個(gè)評(píng)為“差”等級(jí)
Q17. 分層分類評(píng)定（單選題）
二級(jí)：個(gè)人生活保障情況、個(gè)人發(fā)展情況、個(gè)人學(xué)業(yè)情況、家庭監(jiān)護(hù)情況及社會(huì)支持情況評(píng)定總評(píng)等級(jí)無(wú)評(píng)為“差”等級(jí)
三級(jí)：個(gè)人生活保障情況、個(gè)人發(fā)展情況、個(gè)人學(xué)業(yè)情況、家庭監(jiān)護(hù)情況及社會(huì)支持情況評(píng)定總評(píng)等級(jí)評(píng)定皆評(píng)為“較好”
一級(jí)：個(gè)人生活保障情況、個(gè)人發(fā)展情況、個(gè)人學(xué)業(yè)情況、家庭監(jiān)護(hù)情況及社會(huì)支持情況評(píng)定總評(píng)等級(jí)有一項(xiàng)或以上等級(jí)評(píng)為“差”
Q18. 需求類型（多選題）
教育資源幫扶，鎮(zhèn)街慈善會(huì)資助
無(wú)服務(wù)需求（請(qǐng)說(shuō)明原因）
空間改造，資源鏈接（請(qǐng)說(shuō)明具體由哪機(jī)構(gòu)/哪項(xiàng)目等）
親子活動(dòng)，資源鏈接（請(qǐng)說(shuō)明具體由哪機(jī)構(gòu)/哪項(xiàng)目等）
鏈接社區(qū)資源，資源鏈接（請(qǐng)說(shuō)明具體由哪機(jī)構(gòu)/哪項(xiàng)目等）
職業(yè)生涯規(guī)劃，資源鏈接（請(qǐng)說(shuō)明具體由哪機(jī)構(gòu)/哪項(xiàng)目等）
創(chuàng)客學(xué)堂，資源鏈接（請(qǐng)說(shuō)明具體由哪機(jī)構(gòu)/哪項(xiàng)目等）
志愿服務(wù)，資源鏈接（請(qǐng)說(shuō)明具體由哪機(jī)構(gòu)/哪項(xiàng)目等）
其他需求，資源鏈接（請(qǐng)說(shuō)明具體由哪機(jī)構(gòu)/哪項(xiàng)目等）
法規(guī)教育，資源鏈接（請(qǐng)說(shuō)明具體由哪機(jī)構(gòu)/哪項(xiàng)目等）
學(xué)習(xí)幫扶，資源鏈接（請(qǐng)說(shuō)明具體由哪機(jī)構(gòu)/哪項(xiàng)目等）
同學(xué)會(huì)，資源鏈接（請(qǐng)說(shuō)明具體由哪機(jī)構(gòu)/哪項(xiàng)目等）
惠妍公益講堂，資源鏈接（請(qǐng)說(shuō)明具體由哪機(jī)構(gòu)/哪項(xiàng)目等）
研學(xué)體驗(yàn)，資源鏈接（請(qǐng)說(shuō)明具體由哪機(jī)構(gòu)/哪項(xiàng)目等）
財(cái)商課堂，資源鏈接（請(qǐng)說(shuō)明具體由哪機(jī)構(gòu)/哪項(xiàng)目等）
自我保護(hù)教育，資源鏈接（請(qǐng)說(shuō)明具體由哪機(jī)構(gòu)/哪項(xiàng)目等）
財(cái)商課堂，創(chuàng)客公益課堂（請(qǐng)說(shuō)明具體由哪機(jī)構(gòu)/哪項(xiàng)目等）
研學(xué)體驗(yàn)，灣區(qū)探險(xiǎn)家（請(qǐng)說(shuō)明具體由哪機(jī)構(gòu)/哪項(xiàng)目等）
家庭輔導(dǎo)，監(jiān)護(hù)人情緒壓力疏導(dǎo)（請(qǐng)說(shuō)明具體由哪機(jī)構(gòu)/哪項(xiàng)目等）
職業(yè)生涯規(guī)劃，惠妍職業(yè)生涯規(guī)劃項(xiàng)目（請(qǐng)說(shuō)明具體由哪機(jī)構(gòu)/哪項(xiàng)目等）
教育資源幫扶，資源鏈接（請(qǐng)說(shuō)明具體由哪機(jī)構(gòu)/哪項(xiàng)目等）
創(chuàng)客學(xué)堂，聯(lián)絡(luò)社區(qū)資源（請(qǐng)說(shuō)明具體由哪機(jī)構(gòu)/哪項(xiàng)目等）創(chuàng)客公益課堂，聯(lián)絡(luò)社區(qū)居委關(guān)懷
惠妍職業(yè)生涯規(guī)劃（請(qǐng)說(shuō)明原因）
教育資源幫扶，創(chuàng)客學(xué)堂，鏈接社區(qū)資源，資源鏈接（請(qǐng)說(shuō)明具體由哪機(jī)構(gòu)/哪項(xiàng)目等）
研學(xué)體驗(yàn)，職業(yè)生涯規(guī)劃，家庭輔導(dǎo)，鏈接社區(qū)資源資源鏈接（請(qǐng)說(shuō)明具體由哪機(jī)構(gòu)/哪項(xiàng)目等）
家庭輔導(dǎo)，資源鏈接（請(qǐng)說(shuō)明具體由哪機(jī)構(gòu)/哪項(xiàng)目等）
經(jīng)濟(jì)援助，資源鏈接（請(qǐng)說(shuō)明具體由哪機(jī)構(gòu)/哪項(xiàng)目等）
語(yǔ)言藝術(shù)素養(yǎng)，資源鏈接（請(qǐng)說(shuō)明具體由哪機(jī)構(gòu)/哪項(xiàng)目等）
醫(yī)療救助，資源鏈接（請(qǐng)說(shuō)明具體由哪機(jī)構(gòu)/哪項(xiàng)目等）
親職教育，資源鏈接（請(qǐng)說(shuō)明具體由哪機(jī)構(gòu)/哪項(xiàng)目等）
【家庭】經(jīng)濟(jì)援助，資源鏈接（請(qǐng)說(shuō)明具體由哪機(jī)構(gòu)/哪項(xiàng)目等）
音樂(lè)課程，資源鏈接（請(qǐng)說(shuō)明具體由哪機(jī)構(gòu)/哪項(xiàng)目等）
職業(yè)生涯規(guī)劃，研學(xué)體驗(yàn)空間改造，資源鏈接（請(qǐng)說(shuō)明具體由哪機(jī)構(gòu)/哪項(xiàng)目等）
心理健康教育，資源鏈接（請(qǐng)說(shuō)明具體由哪機(jī)構(gòu)/哪項(xiàng)目等）
Q19. 其他跟進(jìn)（填空題）
