Q1. 請(qǐng)問您的性別（單選題）
Q2. 您家庭月收入？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 班級(jí)（填空題）
Q5. 出生日期（填空題）
Q6. 健康狀況（填空題）
Q7. 曾患何種疫?。ㄌ羁疹}）
Q8. 是否為特異性體質(zhì)（如過敏等）（單選題）
是（醫(yī)院診斷疾病名稱或過敏物、依賴物 名稱）（醫(yī)生是否有相關(guān)建議
否
Q9. 是否患有器質(zhì)性精神?。浩髻|(zhì)性精神障礙 (如癲癇性精神障礙，腦外傷性精神障礙） 軀體（如內(nèi)臟，內(nèi)分泌，代謝，營養(yǎng)，中毒 等）疾病伴發(fā)的精神障礙（單選題）
是（醫(yī)生診斷疾病名稱或過敏物、依賴物 名稱）（醫(yī)生是否有相關(guān)建議）
否
Q10. 是否患有血緣?。ㄈ绨籽?、嚴(yán)重的貧血 性疾病和出血性疾病)（單選題）
是（醫(yī)生診斷疾病名稱或過敏物、依賴物 名稱）（醫(yī)生是否有相關(guān)建議）
否
Q11. 是否患有彌漫性結(jié)締組織疾病（如紅斑狼 瘡、皮肌炎、多發(fā)性肌炎等）（單選題）
是（醫(yī)生診斷疾病名稱或過敏物、依賴物 名稱）（醫(yī)生是否有相關(guān)建議）
否
Q12. 是否患有自閉癥，夜游癥，抑郁癥，癔病 等神經(jīng)官能癥。（單選題）
是（醫(yī)生診斷疾病名稱或過敏物、依賴物 名稱）（醫(yī)生是否有相關(guān)建議）
否
Q13. 是否患有傳染性疾病（如肺結(jié)核、急慢性 肝炎等）（單選題）
是（醫(yī)生診斷疾病名稱或過敏物、依賴物 名稱）（醫(yī)生是否有相關(guān)建
否
Q14. 是否患有意外或先天導(dǎo)致的組織器官損 傷、畸形或軟骨病等（單選題）
是（醫(yī)生診斷疾病名稱或過敏物、依賴物 名稱） （醫(yī)生是否有相關(guān)建議）
否
Q15. 是否有身體重要器官或組織的器質(zhì)性疾病 (如心臟病 （含手術(shù)后)，心肌病，腦血管 病，肝臟病，腎臟病，肺與支氣管病，哮喘內(nèi) 分泌等（單選題）
是（醫(yī)生診斷疾病名稱或過敏物、依賴物 名稱） （醫(yī)生是否有相關(guān)建議）
否
Q16. 是否有其他影響正常生活、學(xué)習(xí)、活動(dòng)的 先夭畸形或疾病等（單選題）
是（醫(yī)生診斷疾病名稱或過敏物、依賴物 名稱） （醫(yī)生是否有相關(guān)建議）
否
Q17. 是否患有精神活性物質(zhì)濫用和依賴（如藥 物，酒精）等（單選題）
是（醫(yī)生診斷疾病名稱或過敏物、依賴物 名稱） （醫(yī)生是否有相關(guān)建議）
否
Q18. 是否有其他影響正常生活學(xué)習(xí)，活動(dòng)的先 夭畸形或疾病（請(qǐng)?zhí)顚懢唧w）（填空題）
Q19. 監(jiān)護(hù)人要求不能參加何種活動(dòng)（填空題）
Q20. 家長意見（填空題）
Q21. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機(jī)號(hào)碼）（填空題）
