Q1. 性別（單選題）

Q2. 婚姻情況？（單選題）

Q3. 請(qǐng)問您的居住地區(qū)是？（單選題）

Q4. 您目前的職業(yè)是？（單選題）

Q5. 您月收入是多少？（單選題）

Q6. 登記號(hào)（住院號(hào)）：（填空題）

Q7. 文化程度（單選題）

• 文盲

• 小學(xué)

• 初中

• 高中/職高

• 大專

• 本科

• 碩士及以上

Q8. 醫(yī)療支付方式（單選題）

• 自費(fèi)

• 居民醫(yī)保

• 新農(nóng)合

• 職工醫(yī)保

• 商業(yè)保險(xiǎn)

• 其他

Q9. 子女個(gè)數(shù)（填空題）

Q10. 是否獨(dú)居（單選題）

• 是

• 否

Q11. 生活能否自理（單選題）

• 完全自理

• 部分自理（除上廁所、洗澡、上下樓梯等需要幫助）

• 需要大部分幫助（吃飯、洗漱等需要幫助）

Q12. 您(或您患病親屬)確診糖尿病幾年了（單選題）

• 1年以內(nèi)

• 1-3年

• 4-5年

• 6-10年

• 10年以上

Q13. 您(或您患病親屬)是否患有糖尿病足？（單選題）

• 是

• 否

Q14. 您了解什么是糖尿病足嗎（填空題）

Q15. 當(dāng)前血糖控制情況（單選題）

• 良好

• 不穩(wěn)定

• 較差

Q16. 您最近1次糖化血紅蛋白(HbA1c)測(cè)量值？（單選題）

• ＜6mmol/L

• 6-7mmol/L

• 7-8mmol/L

• ＞8mmol/L

• 記不清數(shù)值

Q17. 當(dāng)前治療方式（單選題）

• 口服降糖藥

• 注射胰島素

• 胰島素泵

• 聯(lián)合治療

Q18. 使用哪種降糖藥物：（多選題）

• 雙胍類（如 二甲雙胍）

• 糖苷類（如 阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇）

• TZDs類（如 吡格列酮）

• 磺脲類（如 格列美脲、格列齊特、格列吡嗪） SGLT-2（如 達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈）

• DPP-IV（如 西格列汀、利格列汀、沙格列汀、維格列汀）

• 胰島素

• 其他

Q19. 您(或您患病親屬)還有其他慢性病嗎？（單選題）

• 無

• 高血壓

• 冠心病

• 高脂血癥

• 脂肪肝

• 其他

Q20. 有無并發(fā)癥診斷史（多選題）

• 無

• 血管病變

• 神經(jīng)病變

• 視網(wǎng)膜病變

• 糖尿病腎病

• 其他并發(fā)癥

Q21. 患高血壓病年限（單選題）

• ＜5年

• 5-10年

• 10-15年

• ＞15年

Q22. 日常血壓控制情況（單選題）

• 優(yōu)秀（＜130/80mmhg）

• 良好（＜140/90mmhg）

• 一般（＜150mmhg）

• 不良（＞150mmhg或90mmhg）

Q23. 是否應(yīng)用抗血小板藥物（如：阿司匹林、肝素類）（單選題）

• 是

• 否

Q24. 是否用擴(kuò)血管、改善微循環(huán)、降壓類藥物（如硝普納、氨氯地平、卡托普利、前列地爾等）（單選題）

• 是

• 否

Q25. 足部外觀及有無畸形（多選題）

• 無

• 爪形趾或錘狀趾

• 拇外翻

• 異常骨突出

• 關(guān)節(jié)活動(dòng)受限

Q26. 甲部病變（多選題）

• 無

• 嵌甲

• 腳癬/甲癬

• 其他甲部不適癥狀

Q27. 有無足部損傷（多選題）

• 無

• 水皰

• 胼胝（老繭） ，個(gè)數(shù)及具體部位

• 皸裂

• 活動(dòng)性潰瘍，部位：

Q28. 有無足部不適癥狀（多選題）

• 足部發(fā)涼

• 少汗

• 靜息痛（夜間足趾或足部疼痛）

• 間歇性跛行（ 走走停停）

• 足部麻木

• 下肢虛弱無力

• 其他不適癥狀

Q29. 有無下肢骨髓炎病史（單選題）

• 有

• 無

Q30. 既往手術(shù)史（單選題）

• 無

• 有

Q31. 有無睡眠障礙（單選題）

• 無

• 有

Q32. 是否使用輔助睡眠的藥物（單選題）

• 無

• 有，具體藥物

Q33. 有無焦慮癥、抑郁癥病史（單選題）

• 無

• 有

Q34. 是否因擔(dān)心糖尿病足的發(fā)生而焦慮過（單選題）

• 是

• 否

Q35. 具體因一下哪種情形而焦慮（多選題）

• 治療費(fèi)用

• 疾病的痛苦

• 疾病的預(yù)后

• 子女/伴侶負(fù)擔(dān)

• 其他

Q36. 鍛煉頻率（單選題）

• 每天

• 每周2-3次

• 每周一次

• 偶爾不規(guī)律鍛煉

• 不鍛煉

Q37. 每次鍛煉時(shí)間： 堅(jiān)持鍛煉年限：（填空題）

Q38. 您現(xiàn)在吸煙嗎?（單選題）

• 經(jīng)常吸煙

• 偶爾吸煙

• 從不吸煙

• 已戒

Q39. 您現(xiàn)在飲酒嗎?（單選題）

• 經(jīng)常飲酒

• 偶爾飲酒

• 從不飲酒

• 已戒

Q40. 飲食習(xí)慣（單選題）

• 嚴(yán)格糖尿病飲食，控制飲食量，蔬菜水果均勻攝入

• 按個(gè)人喜好，蔬菜水果進(jìn)食較少

• 葷素均勻，未嚴(yán)格糖尿病飲食

• 偏清淡，以素食為主

• 偏重口味，以葷食為主

Q41. 熱水泡腳頻率（單選題）

• 每天

• 每2-3天一次

• 每周一次

• 不怎么泡腳

Q42. 有無進(jìn)行常規(guī)足部護(hù)理（多選題）

• 修腳

• 按摩

• 乳液保濕

• 其他

Q43. 每年至醫(yī)院進(jìn)行足部檢查的次數(shù)（填空題）

Q44. 平時(shí)選擇鞋襪的習(xí)慣（單選題）

• 舒適透氣的運(yùn)動(dòng)鞋及襪子

• 皮鞋

• 高跟鞋

• 寬松的拖鞋

• 其他

Q45. 有無足潰瘍或截肢手術(shù)史（單選題）

• 有

• 無