Q1. 您目前月收入是多少？（單選題）
Q2. 請問您的家庭收入？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 班級（填空題）
Q5. 現在所在地理位置：（填空題）
Q6. 體溫是否正常（單選題）
正常(
異常(≥37.3℃)
Q7. 上午體溫（填空題）
Q8. 下午體溫（填空題）
Q9. 有無咳嗽、腹瀉等新型冠狀病毒肺炎常見癥狀（單選題）
無
咳嗽
腹瀉
其他
Q10. 同住人員有無出現發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
無
有
Q11. 請選擇日期：（填空題）
Q12. 其他需要交代事項（填空題）
Q13. 健康碼顏色（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
橙碼
Q14. 非常感謝您的填寫，您有什么建議都可以填進下框內（填空題）
