Q1. 您的感情狀況（單選題）
Q2. 您的家庭收入為？（單選題）
Q3. 你的月收入？（單選題）
Q4. 基本信息：（多項填空題）
姓名：
床號：
Q5. 入院后責(zé)任護士是否:自我介紹，介紹值班醫(yī)生，科室主任，病室環(huán)境，設(shè)施，醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，留觀期間注意事項等。（單選題）
很滿意
滿意
一般
不滿意
很不滿意
Q6. 治療檢查時，護士能否給您講解相關(guān)注意事項很滿意（單選題）
滿意
一般
不滿意
很不滿意
Q7. 您在檢查時是否有工作人員陪同很滿意（單選題）
滿意
一般
不滿意
很不滿意
Q8. 留觀期間護士是否按時測體溫，提供生活需要（如提供開水）很滿意（單選題）
滿意
一般
不滿意
很不滿意
Q9. 護士是否經(jīng)常巡視您所在的病室，當(dāng)您有需求時，護士能否給您解決很滿意（單選題）
滿意
一般
不滿意
很不滿意
Q10. 您對我可是的護理工作有何寶貴意見或建議（填空題）
Q11. 留觀期間，護士是否能夠耐心解答您提出的問題，是否給您或您的家人介紹有關(guān)飲食，健康，生活起居方面的知識。很滿意（單選題）
滿意
一般
不滿意
很不滿意
Q12. 護士是否主動給您介紹您所用的藥物。很滿意（單選題）
滿意
一般
不滿意
很不滿意
Q13. 您在留觀期間最滿意的護士（單選題）
吐爾遜阿依?亞克亞
袁芳芳
熱孜婭?艾孜孜
比麗克孜?卡司木
阿迪拉?阿不力米提
蘭雪萍
阿斯耶姆?艾尼
布祖熱姑麗?吐遜
布買熱也木?買買提明
米亞斯?fàn)?克力木
曹時娜
阿爾孜古·阿卜拉
Q14. 您對護士的操作技術(shù)（如靜脈采血、鼻咽拭子采集、靜脈輸液、口服給藥等）很滿意（單選題）
滿意
一般
不滿意
很不滿意
