Q1. 請選擇您的性別？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是：（單選題）
Q3. 您的職業(yè)是（單選題）
Q4. 您的年齡段？（單選題）
Q5. 兒童預(yù)防接種編碼（填空題）
Q6. 兒童接種第一劑新冠疫苗的類型（單選題）
北京科興中維 （二針劑次滅活疫苗）
北京生物（包括成都生物、蘭州生物、長春 生物，二針劑次滅活疫苗）
康希諾（一針劑次腺病毒載體疫苗）
安徽智飛（三針劑次重組蛋白疫苗）
Q7. 兒童目前的體重（kg）（填空題）
Q8. 民族（單選題）
漢族
少數(shù)民族
Q9. 家長有效聯(lián)系方式（手機(jī)號或固定電話）（填空題）
Q10. 父親姓名（填空題）
Q11. 父親文化程度（單選題）
小學(xué)及以下
初中
高中（中專/技校）
大專
本科及以上
Q12. 母親姓名（填空題）
Q13. 母親文化程度（單選題）
小學(xué)及以下
初中
高中（中專/技校）
大專
本科及以上
Q14. 父親是否有傳染性疾病史？（單選題）
是（請?zhí)顚懺\斷時間及疾病名稱）
否
不清楚
Q15. 父親是否接種過乙肝疫苗？（單選題）
是
否
不清楚
Q16. 請問接種過幾劑乙肝疫苗？（單選題）
1
2
3
≥4
不清楚
Q17. 母親是否有傳染性疾病史？（單選題）
是（請?zhí)顚懺\斷時間及疾病名稱）
否
不清楚
Q18. 母親是否接種過乙肝疫苗？（單選題）
是
否
不清楚
Q19. 請問接種過幾劑乙肝疫苗？（單選題）
1
2
3
≥4
不清楚
Q20. 本次妊娠有無先兆流產(chǎn)？（單選題）
有
無
Q21. 本次妊娠期間，您身邊是否有人經(jīng)常在室內(nèi)吸煙（平均每天超過1支煙或時長＞5分鐘）？（單選題）
否
是
Q22. 平均每天在您身邊抽煙的時間（單選題）
5-20分鐘
21-40分鐘
41-60分鐘
1小時以上
Q23. 在您身邊抽煙人主要是您的？（單選題）
配偶
家庭其他成員
同事或朋友
其他人
Q24. 本次分娩方式？（單選題）
順產(chǎn)
剖腹產(chǎn)
Q25. 近一年兒童腸胃炎患病時間（具體到月份，例如2022年6月，請?zhí)顚憽?02206”）（填空題）
Q26. 本次分娩是否早產(chǎn)？（單選題）
是
否
Q27. 本次孕期內(nèi)，您服用過哪些營養(yǎng)品/補(bǔ)貼制劑（多選題）
復(fù)合維生素、葉酸
補(bǔ)鐵制劑
益生菌制劑
魚油、DHA
鈣片
其他
無服用補(bǔ)充制劑
Q28. 請問您在本次妊娠期間是否被醫(yī)院診斷患有以下疾??？（多選題）
妊高癥
妊娠期糖尿病
貧血
慢性腎炎
哮喘
血脂異常
肺結(jié)核
甲狀腺疾病
紅斑狼瘡
胰腺炎
闌尾炎
圍產(chǎn)期心肌病
傳染性疾病
性病
其他
無
Q29. 兒童出生時是否有感染情況？（單選題）
無
有
Q30. 兒童出生時體格檢查（多項填空題）
出生時體重（g）
出生時身長（cm）
1分鐘Apgar評分
5分鐘Apgar評分
10分鐘Apgar評分
Q31. 兒童是否按照0-1-6程序按時進(jìn)行乙肝疫苗接種？（單選題）
否
是
Q32. 兒童接種第一劑乙肝疫苗（多項填空題）
接種時間（例如“20200106”）
接種劑量（ug）
接種部位（左上臂，右上臂）
疫苗種類（①CHO乙肝疫苗（華北制藥）、②釀酒酵母乙肝疫苗（深圳康泰）、③漢遜酵母乙肝疫苗（艾美漢信））
Q33. 兒童接種第二劑乙肝疫苗（多項填空題）
接種時間（例如“20200106”）
接種劑量（ug）
接種部位（左上臂，右上臂）
疫苗種類（①CHO乙肝疫苗（華北制藥）、②釀酒酵母乙肝疫苗（深圳康泰）、③漢遜酵母乙肝疫苗（艾美漢信）、）
Q34. 兒童接種第三劑乙肝疫苗（多項填空題）
接種時間（例如“20200106”）
接種劑量（ug）
接種部位（左上臂，右上臂）
疫苗種類（①CHO乙肝疫苗（華北制藥）、②釀酒酵母乙肝疫苗（深圳康泰）、③漢遜酵母乙肝疫苗（艾美漢信）、）
Q35. 兒童接種第一劑乙肝疫苗時是否出現(xiàn)以下不良反應(yīng)？（多選題）
接種部位紅腫
接種部位硬結(jié)
接種部位疼痛
發(fā)熱
疲勞/乏力
咳嗽
腹瀉
嘔吐
皮疹
其他
無
Q36. 接種第一劑乙肝疫苗后的不良反應(yīng)（例如：接種當(dāng)天出現(xiàn)不良反應(yīng)，請?zhí)?0";癥狀持續(xù)半天及不足半天，請?zhí)?0.5"；超過半天不足一天，請?zhí)?1"）（多項填空題）
接種多少天出現(xiàn)癥狀？
癥狀持續(xù)多少天？
Q37. 有無采取緩解措施？（多選題）
自行服藥
物理降溫
就醫(yī)
不處理
其他
Q38. 兒童接種第二劑乙肝疫苗時是否出現(xiàn)以下不良反應(yīng)？（多選題）
接種部位紅腫
接種部位硬結(jié)
接種部位疼痛
發(fā)熱
疲勞/乏力
咳嗽
腹瀉
嘔吐
皮疹
其他
無
Q39. 接種第二劑乙肝疫苗后的不良反應(yīng)（例如：接種當(dāng)天出現(xiàn)不良反應(yīng)，請?zhí)?0";癥狀持續(xù)半天及不足半天，請?zhí)?0.5"；超過半天不足一天，請?zhí)?1"）（多項填空題）
接種多少天出現(xiàn)癥狀？
癥狀持續(xù)多少天？
Q40. 有無采取緩解措施？（多選題）
自行服藥
物理降溫
就醫(yī)
不處理
其他
Q41. 兒童接種第三劑乙肝疫苗時是否出現(xiàn)以下不良反應(yīng)？（多選題）
接種部位紅腫
接種部位硬結(jié)
接種部位疼痛
發(fā)熱
疲勞/乏力
咳嗽
腹瀉
嘔吐
皮疹
其他
無
Q42. 接種第三劑乙肝疫苗后的不良反應(yīng)（例如：接種當(dāng)天出現(xiàn)不良反應(yīng)，請?zhí)?0";癥狀持續(xù)半天及不足半天，請?zhí)?0.5"；超過半天不足一天，請?zhí)?1"）（多項填空題）
接種多少天出現(xiàn)癥狀？
癥狀持續(xù)多少天？
Q43. 兒童接種第一劑新冠疫苗的時間（例如2022年6月1日，填寫“20220601”）（填空題）
Q44. 近一年，該兒童是否有患病情況？（例如感冒、腸胃炎、皮疹、過敏性疾病等）（單選題）
無
有
Q45. 近一年，該兒童的患病次數(shù)？（填空題）
Q46. 近一年，兒童是否有感冒？（單選題）
否
是
Q47. 近一年兒童感冒時間（具體到月份，例如2022年6月，請?zhí)顚憽?02206”）（填空題）
Q48. 感冒時主要治療方式（單選題）
自行服藥（請?zhí)顚懰幟?/p>
門診
住院
手術(shù)
Q49. 近一年，兒童是否有腸胃炎（腹瀉、嘔吐）？（單選題）
否
是
Q50. 近一年，兒童哮喘的患病時間（具體到月份，例如2022年6月，請?zhí)顚憽?02206”）（填空題）
Q51. 腸胃炎時主要治療方式（單選題）
自行服藥（請?zhí)顚懰幟?/p>
門診
住院
手術(shù)
Q52. 近一年，兒童消化不良的患病時間（具體到月份，例如2022年6月，請?zhí)顚憽?02206”）（填空題）
Q53. 消化不良時主要治療方式（單選題）
自行服藥（請?zhí)顚懰幟?/p>
門診
住院
手術(shù)
Q54. 近一年，兒童是否患過皮疹？（單選題）
否
是
Q55. 近一年，兒童皮疹的患病時間（具體到月份，例如2022年6月，請?zhí)顚憽?02206”）（填空題）
Q56. 皮疹時主要治療方式（單選題）
自行服藥（請?zhí)顚懰幟?/p>
門診
住院
手術(shù)
Q57. 近一年，兒童肺炎的患病時間（具體到月份，例如2022年6月，請?zhí)顚憽?02206”）（填空題）
Q58. 肺炎時主要治療方式（單選題）
自行服藥（請?zhí)顚懰幟?/p>
門診
住院
手術(shù)
Q59. 近一年，兒童是否患過哮喘？（單選題）
否
是
Q60. 有無采取緩解措施？（多選題）
自行服藥
物理降溫
就醫(yī)
不處理
其他
Q61. 哮喘時的主要治療方式（單選題）
自行服藥（請?zhí)顚懰幟?/p>
門診
住院
手術(shù)
Q62. 近一年，兒童是否患過支氣管炎？（單選題）
否
是
Q63. 近一年，兒童支氣管炎的患病時間（具體到月份，例如2022年6月，請?zhí)顚憽?02206”）（填空題）
Q64. 支氣管炎時的主要治療方式（單選題）
自行服藥（請?zhí)顚懰幟?/p>
門診
住院
手術(shù)
Q65. 近一年，兒童是否患過過敏性疾病？（單選題）
否
是
Q66. 近一年，兒童患過敏性疾病的患病時間（具體到月份，例如2022年6月，請?zhí)顚憽?02206”）（填空題）
Q67. 患過敏性疾病時的主要治療方式（單選題）
自行服藥（請?zhí)顚懰幟?/p>
門診
住院
手術(shù)
Q68. 近一年，除以上疾病，兒童是否還患過其他疾??？（單選題）
否
是（請?zhí)顚懠膊∶Q及患病時間）
Q69. 兒童是否接種過新冠疫苗？（單選題）
否
是
Q70. 兒童出生時是否有窒息情況？（單選題）
否
輕度
重度
Q71. 兒童目前的身高（cm）（填空題）
Q72. 兒童接種了幾劑新冠疫苗？（單選題）
1
2
3
Q73. 兒童接種第二劑新冠疫苗的時間（例如2022年6月1日，填寫“20220601”）（填空題）
Q74. 兒童接種第二劑新冠疫苗的類型（單選題）
北京科興中維 （二針劑次滅活疫苗）
北京生物（包括成都生物、蘭州生物、長春 生物，二針劑次滅活疫苗）
康希諾（一針劑次腺病毒載體疫苗）
安徽智飛（三針劑次重組蛋白疫苗）
Q75. 兒童接種第三劑新冠疫苗的類型（單選題）
北京科興中維 （二針劑次滅活疫苗）
北京生物（包括成都生物、蘭州生物、長春 生物，二針劑次滅活疫苗）
康希諾（一針劑次腺病毒載體疫苗）
安徽智飛（三針劑次重組蛋白疫苗）
Q76. 兒童生長發(fā)育（多項填空題）
幾個月時開始走路：
幾個月時開始會爬行：
幾個月時開始說話：
幾個月時開始會認(rèn)人：
Q77. 兒童學(xué)習(xí)成績?nèi)绾危浚▎芜x題）
A. 優(yōu)
B. 良
C. 合格
D. 不合格
E.未入學(xué)
Q78. 該兒童是否曾有以下癥狀？（多選題）
A. 頭暈
B. 驚厥
C. 癱瘓、肢體感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)等特異性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀
D.無
Q79. 頭暈頻率（單選題）
A. 從來沒有
B. 少許（1-3次/年）
C. 有些時候（4-12次/年）
D. 經(jīng)常發(fā)生（平均>1次/月）
E. 非常頻繁（平均>1次/周）
Q80. 驚厥頻率（單選題）
A. 從來沒有
B. 少許（1-3次/年）
C. 有些時候（4-12次/年）
D. 經(jīng)常發(fā)生（平均>1次/月）
E. 非常頻繁（平均>1次/周）
Q81. 兒童有無輸血史？（單選題）
A.有
B.無
Q82. 兒童有無被診斷為以下疾??？（多選題）
A. 智力低下
B. 發(fā)育遲滯
C. 多動癥
D. 自閉癥
E. 無
Q83. 兒童是否有以下并發(fā)癥？（多選題）
A.腦卒中（缺血性/出血性）
B.內(nèi)分泌異常（糖尿病、生長障礙或性發(fā)育不成熟）
C.骨骼異常
D.其他
E.無
Q84. 您認(rèn)為您的孩子是否有以下的困難？情緒方面的，注意力方面的，行為方面的，或是和別人相處方面的困難。（單選題）
A.否
B.有少許困難
C.有困難
D.有很大困難
Q85. 這些困難出現(xiàn)了多久？（單選題）
少于一個月
1至5個月
6至12個月
超過一年以上
Q86. 這些困難有沒有加重您自己或全家人的負(fù)擔(dān)？（單選題）
A.沒有
B.輕微
C.較多
D.非常
Q87. 您是否同意參與此調(diào)查？（單選題）
同意
不同意
