Q1. 您家庭平均每月經(jīng)濟收入在會出現(xiàn)透支嗎？（單選題）
Q2. 您的年齡段是？（單選題）
Q3. 本人姓名（填空題）
Q4. 今日日期：（填空題）
Q5. 本人身體情況是否異常（單選題）
是，請詳細描述
否
Q6. 今日體溫（填空題）
Q7. 同住人員身體狀況是否異常（單選題）
是，請詳細描述
否
Q8. 本人有無武漢接觸史（單選題）
有，請詳細描述
無
Q9. 同住人員有無武漢接觸史（單選題）
有，請詳細描述
無
Q10. 本人有無疑似或確診人員接觸史（單選題）
有，請詳細描述
無
Q11. 同住人員有無疑似或確診人員接觸史（單選題）
有，請詳細描述
無
Q12. 本人近期是否離開過工作地（單選題）
是（詳細說明）
否
Q13. 同住人員近期是否離開/返回工作地（單選題）
是（詳細說明）
否
Q14. 請寫出您對我們有什么建議？（填空題）
