Q1. 您目前的職業(yè)是？（單選題）
Q2. 請問您的性別是什么？（單選題）
Q3. 教師姓名：（填空題）
Q4. 所在部門（單選題）
1小班組
2中班組
3大班組
4后勤組
5廚房和保潔組
Q5. 近14天家庭成員是否有出京（境）行為，如果有出京（境），請?zhí)顚懩康牡爻鼍┑攸c（單選題）
有
無
Q6. 本人及共同生活家庭成員在14天內(nèi)是否去過六大農(nóng)貿(mào)市場（1、北京新發(fā)地批發(fā)市場 2、京深海鮮批發(fā)市場 3、順鑫石門批發(fā)市場 4、懷柔區(qū)萬星農(nóng)副市場 5、平谷區(qū)東寺渠農(nóng)副產(chǎn)品市場 6、朝陽區(qū)松榆東里市場。）（單選題）
去過
未去過
Q7. 家庭成員是否有確診病例或疑似病例（單選題）
是
否
Q8. 家庭成員是否被要求居家隔離或集中隔離觀察（單選題）
是
否
Q9. 共同生活親屬是否有回國進京情況（單選題）
是
否
Q10. 共同生活親屬是否有接觸過疫情高發(fā)國家境外返京人員（單選題）
是
否
Q11. 當(dāng)天本人健康狀況（單選題）
健康
咳嗽
發(fā)熱
腹瀉
其他
Q12. 當(dāng)天本人體溫（單位攝氏度）（填空題）
Q13. 共同居住的家庭成員身體狀況及體溫（身體狀況如下：健康、咳嗽、發(fā)熱、腹瀉等）（多選題）
配偶
子女
長輩
Q14. 本人及家庭成員當(dāng)日是否要求做核酸檢測（單選題）
是
否
Q15. 請留下您的手機，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
