Q1. 您的年齡階段是？（單選題）
Q2. 1．住院期間，護士對您是否尊重?（單選題）
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一般4分
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Q3. 住院期間，醫(yī)生對您是否尊重?（單選題）
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一般4分
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很不滿意1分
Q4. 住院期間，護士是否仔細(xì)傾聽您講話?（單選題）
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Q5. 晚上您的病房附近是否安靜?（單選題）
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Q6. 您的病房和衛(wèi)生間是否清潔無異味?（單選題）
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Q7. 護士巡視病房是否滿意?（單選題）
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Q8. 當(dāng)您病情發(fā)生變化時，醫(yī)護人員是否及時到達?（單選題）
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Q9. 您的姓名：（填空題）
Q10. 您的住院醫(yī)生（負(fù)責(zé)您的日常病情管理，例如負(fù)責(zé)問病史、寫病歷、簽同意書等工作的醫(yī)生）查房是否滿意?（單選題）
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Q11. 首次用藥時(包括口服和注射)，醫(yī)務(wù)人員是否告訴了此藥的功能?（單選題）
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Q12. 在進行手術(shù)、麻醉、高危診療操作（造影、介入等）或輸血（使用血液制品）前，醫(yī)生在跟您告知治療計劃、預(yù)后情形、醫(yī)療風(fēng)險及交代知情同意書時，您是否能夠聽明白并簽署書面同意書?（單選題）
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Q13. 住院期間，您對醫(yī)院提供的費用查詢方式滿意嗎?（單選題）
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一般4分
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Q14. 您覺得我們醫(yī)院有哪些方面需要改進？（填空題）
Q15. 您的主治醫(yī)生（住院醫(yī)生的上級醫(yī)生，例如制定治療方案、調(diào)整用藥、做手術(shù)的醫(yī)生）查房是否滿意?（單選題）
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一般4分
較不滿意3分
很不滿意1分
Q16. 聯(lián)系方式（填空題）
Q17. 您對我們的服務(wù)有什么意見和建議？（請您具體說明）（填空題）
