Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您所在的職位是：（單選題）
Q3. 姓名?學(xué)號(hào)（填空題）
Q4. 身份證號(hào)碼（填空題）
Q5. 今日體溫（填空題）
Q6. 旅居史：7天內(nèi)是否來自或途經(jīng)過疫區(qū)、中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)、全域靜態(tài)管理或臨時(shí)管控區(qū)（若“是”請(qǐng)說明）（填空題）
Q7. 旅居史：是否出境 （若“是”請(qǐng)說明）（填空題）
Q8. 接觸史：7天內(nèi)與確診、無癥狀感染者、疑似病例、密接、次密接者在同一時(shí)間、地方有過停留和交集（若“是”請(qǐng)說明）（填空題）
Q9. 健康史：最近一周是否有發(fā)熱（體溫超過或等于37.3度）、咳嗽、咽痛、胸悶、乏力、腹瀉等（若“是”請(qǐng)說明情況）（填空題）
Q10. 備注說明（填空題）
Q11. 請(qǐng)您留下您的手機(jī)號(hào)（填空題）
