Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q3. 孩子姓名（填空題）
Q4. 所在校區(qū)（單選題）
隴海路校區(qū)
天旺校區(qū)
博頌路校區(qū)
光合校區(qū)
冉屯路校區(qū)
橄欖城校區(qū)
龍湖校區(qū)
地潤路校區(qū)
Q5. 目前居住地址： 地址具體到社區(qū)門牌號（填空題）
Q6. 孩子目前健康狀況：（單選題）
健康
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
Q7. 5月30日至今家長是否去過北京或者接觸過北京到訪人員？（單選題）
是
否
Q8. 孩子返鄭時間（填空題）
Q9. 孩子是否進(jìn)行核酸及血清檢測？（單選題）
是
否
Q10. 核酸檢測結(jié)果（單選題）
陰性
陽性
Q11. 血清檢測結(jié)果（單選題）
陰性
陽性
Q12. 家長目前健康狀況（單選題）
健康
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
Q13. 家長返鄭/接觸北京到訪人員時間：（填空題）
Q14. 5月30日至今孩子是否去過北京？（單選題）
是
否
Q15. 家長是否進(jìn)行核酸及血清檢測？（單選題）
是
否
Q16. 核酸檢測結(jié)果（單選題）
陰性
陽性
Q17. 血清檢測結(jié)果（單選題）
陰性
陽性
Q18. 請留下您的姓名（填空題）
Q19. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
