Q1. 請問您的居住地區(qū)是?(單選題)
Q2. 您的職位?(單選題)
Q3. 單位名稱(單選題)
45蔚縣王莊子完全小學(xué)
Q4. 教職工姓名(填空題)
Q5. 教職工體溫(填空題)
Q6. 本人是否出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、乏力、嗅覺減退等癥狀?(單選題)
是
否
Q7. 本人今日是否出縣?(單選題)
是
否
Q8. 家庭成員今日是否出縣?(單選題)
是
否
Q9. 本人及家庭成員是否與外縣人員或與外縣返蔚人員有接觸?(單選題)
是
否
Q10. 今日是否返蔚(單選題)
是
否
Q11. 請您留下您的聯(lián)系方式(填空題)