Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q3. 你的工作是？（單選題）
Q4. 家庭月收入（單選題）
Q5. 總的來說，您對本醫(yī)院門診服務(wù)的滿意度？（單選題）
非常滿意
滿意
一般
不滿意
很不滿意
Q6. 您對醫(yī)院提供多種渠道，方便患者預約的滿意度？（單選題）
非常滿意
滿意
一般
不滿意
很不滿意
Q7. 您對現(xiàn)場掛號、取號便捷容易的滿意度？（單選題）
非常滿意
滿意
一般
不滿意
很不滿意
Q8. 您對掛號單上的信息能清晰的告訴您就診的地點、時間、排隊等候人數(shù)的滿意度？（單選題）
非常滿意
滿意
一般
不滿意
很不滿意
Q9. 您對醫(yī)院的平面圖、指示牌能清楚地引您到想去的地方的滿意度？（單選題）
非常滿意
滿意
一般
不滿意
很不滿意
Q10. 您認為導引標識不清晰的地方是：（填空題）
Q11. 導致您反復折返走動的主要原因是：（填空題）
Q12. 您對醫(yī)生能耐心解釋檢查、治療方法何注意事項的滿意度？（單選題）
非常滿意
滿意
一般
不滿意
非常不滿意
Q13. 您對看病過程中工作人員注意保護您的隱私的滿意度？（單選題）
非常滿意
滿意
一般
不滿意
非常不滿意
Q14. 在本次就診的過程中，您[最滿意]的窗口／服務(wù)人員是？（填空題）
Q15. 在本次就診的過程中，您[不最滿意]的窗口／服務(wù)人員是？（填空題）
Q16. 不滿意的主要原因是？（填空題）
Q17. 掛號(取號)排隊等候時間 ( )分鐘（單選題）
3分鐘以內(nèi)
3-5分鐘
5-10分鐘
10-20分鐘
20分鐘以上
Q18. 候診排隊時間( )分鐘（單選題）
3分鐘以內(nèi)
3-5分鐘
5-10分鐘
10-20分鐘
20分鐘以上
Q19. 取藥排隊等候時間( )分鐘（單選題）
3分鐘以內(nèi)
3-5分鐘
5-10分鐘
10-20分鐘
20分鐘以上
Q20. 繳費排隊等候時間( )分鐘（單選題）
3分鐘以內(nèi)
3-5分鐘
5-10分鐘
10-20分鐘
20分鐘以上
Q21. 您對掛號(取號)排隊等候時間的滿意度？（單選題）
非常滿意
滿意
一般
不滿意
非常不滿意
Q22. 您對取藥排隊等候時間的滿意度？（單選題）
非常滿意
滿意
一般
不滿意
非常不滿意
Q23. 您對繳費排隊等候時間的滿意度？（單選題）
非常滿意
滿意
一般
不滿意
非常不滿意
Q24. 醫(yī)院防控措施是否全面？（單選題）
是
否
Q25. 進入醫(yī)院是否測量體溫？（單選題）
是
否
Q26. 醫(yī)護人員是否有防控措施？（單選題）
是
否
Q27. 進入醫(yī)院患者是否佩戴口罩？（單選題）
是
否
Q28. 相關(guān)人員到醫(yī)院是否進行登記？（單選題）
是
否
Q29. 您對醫(yī)院為患者提供自助查詢，微信平臺等信息化服務(wù)的滿意度？（單選題）
非常滿意
滿意
一般
不滿意
非常不滿意
Q30. 請您寫下對醫(yī)院門診服務(wù)的寶貴建議：（填空題）
Q31. 檢查排隊等候時間(不是預約時間，是到達醫(yī)技科室后等候的時間 )分鐘（單選題）
3分鐘以內(nèi)
3-5分鐘
5-10分鐘
10-20分鐘
20分鐘以上
Q32. 您對做檢查排隊等候時間的滿意度？（單選題）
非常滿意
滿意
一般
不滿意
非常不滿意
Q33. 本次就診，費用結(jié)算時的支付方式是：（填空題）
Q34. 您對費用結(jié)算方便，快捷的滿意度？（單選題）
非常滿意
滿意
一般
不滿意
非常不滿意
Q35. 您對醫(yī)院的環(huán)境安全的滿意度？(如防滑設(shè)施，扶手，消毒等)（單選題）
非常滿意
滿意
一般
不滿意
非常不滿意
Q36. 如果其他親友有需要，您愿意推薦這所醫(yī)院嗎？（單選題）
非常愿意
愿意
一般
不確定
不會選擇
Q37. 本次就診，是否有做醫(yī)技檢查？（單選題）
是
否
Q38. 您本次采用的(預約)掛號方式是( )？（單選題）
窗口
自助機
網(wǎng)上預約
診室掛號
Q39. 您期望采用的(預約)掛號方式是( )（填空題）
Q40. 您本次掛號類型是（單選題）
普通號
非普通號（專家號、特需號）
Q41. 您本次一共掛了( )個門診號？(數(shù)字)（填空題）
Q42. 如果病情復雜，該醫(yī)院采取的解決方式是：（填空題）
Q43. 您選擇到這所醫(yī)院看病的主要原因是？()（填空題）
Q44. 年齡(數(shù)字) ( )歲（填空題）
Q45. 文化程度（填空題）
Q46. 您選擇到這所醫(yī)院的主要原因是？（單選題）
服務(wù)態(tài)度好
診療水平高
設(shè)備先進
離家近
院內(nèi)有熟人
其他
