Q1. 您目前的年收入？（單選題）
Q2. 您的家庭背景情況是？（單選題）
Q3. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q4. 所在幼兒園（單選題）
二幼
三幼
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 人員身份（單選題）
教師
臨時人員
Q7. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q8. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q9. 有無其他不適（單選題）
有（請說明）
無
Q10. 周圍人群（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q11. 請說明填寫詳細地址????（填空題）
Q12. 發(fā)生時間（填空題）
Q13. 家人或同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者？（單選題）
有
無
Q14. 請描述患者姓名、與申報人關系及診治情況（填空題）
Q15. 發(fā)生時間（填空題）
Q16. 是否與確診病例接觸？（單選題）
是
否
Q17. 接觸時間（填空題）
Q18. 與境外返溫人員（留學生）是否有接觸（單選題）
是
否
Q19. 接觸時間（填空題）
Q20. 與北京返溫人員是否有接觸（單選題）
是
否
Q21. 接觸時間（填空題）
