Q1. 請問您的性別是?(單選題)
Q2. 您的年齡在(單選題)
Q3. 您家庭居住地是?(單選題)
Q4. 幼兒父母是否為學(xué)府城業(yè)主或幼兒是否為任家莊戶籍(單選題)
是
否
Q5. 幼兒姓名(填空題)
Q6. 幼兒出生日期:(填空題)
Q7. 幼兒的身份證號碼(填空題)
Q8. 幼兒戶籍地址(填空題)
Q9. 爸爸姓名(填空題)
Q10. 爸爸工作單位(填空題)
Q11. 媽媽姓名(填空題)
Q12. 媽媽工作單位(填空題)
Q13. 幼兒有無特殊疾病史(如有先天性心臟病、癲癇、哮喘、好熱驚厥等,請詳細如實填寫)(單選題)
有
無
Q14. 幼兒有無過敏史(如果有,請詳細如實填寫)(單選題)
有
無
Q15. 是否建檔立卡戶(單選題)
是
否
Q16. 是否獨生子女(單選題)
是
否
Q17. 是否留守兒童(單選題)
是
否
Q18. 您的聯(lián)系方式?(qq,微信或手機號碼)(填空題)
Q19. 您的聯(lián)系方式?(qq,微信或手機號碼)(填空題)