Q1. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q3. 您的生源地？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 學(xué)號(hào)（填空題）
Q6. 身體情況（單選題）
健康
異常
Q7. 如果身體異常，請(qǐng)說(shuō)明情況（填空題）
Q8. 心理狀態(tài)（單選題）
健康
有波動(dòng)
Q9. 如果心理有波動(dòng)，請(qǐng)說(shuō)明波動(dòng)情況（填空題）
Q10. 當(dāng)前位置有無(wú)變化（單選題）
有變化
無(wú)變化
Q11. 當(dāng)前具體位置（填空題）
Q12. 5月30日以來(lái)是否跟確診病例有接觸（單選題）
是
否
Q13. 5月30日以來(lái)是否跟確診病例密切接觸者有接觸（單選題）
是
否
Q14. 5月30日以來(lái)是否去過(guò)新發(fā)地批發(fā)市場(chǎng)、玉泉東農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)、廣外天陶紅蓮菜市場(chǎng)等地（單選題）
是
否
Q15. 5月30日以來(lái)共同生活的家人是否到過(guò)新發(fā)地批發(fā)市場(chǎng)、玉泉東農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)、廣外天陶紅蓮菜市場(chǎng)等地（單選題）
是
否
Q16. 您的地理位置：（填空題）
