Q1. 您家庭每個月的收入是否會透支？（單選題）

Q2. 您的性別是？（單選題）

Q3. 您目前的工作年限（單選題）

Q4. 幼兒姓名：（填空題）

Q5. 幼兒及共同居住家庭成員當(dāng)日是否集中醫(yī)學(xué)隔離？（單選題）

• 是

• 否

Q6. 共同居住的家庭成員身體狀況及體溫（身體狀況如下：健康、咳嗽、發(fā)熱、腹瀉等）例1：爸爸，健康；例2：奶奶，咳嗽例3：妹妹，發(fā)熱（多選題）

• 爸爸

• 媽媽

• 爺爺（姥爺）

• 奶奶（姥姥）

• 兄弟姐妹

• 其他

Q7. 當(dāng)日健康情況：（1健康2咳嗽3發(fā)熱4腹瀉5其他）（單選題）

• 1

• 2

• 3

• 4

• 5

Q8. 幼兒及共同生活的家庭成員當(dāng)日是否返京(或返境)人員? 返京(境)人員例：xx 返京地區(qū)__？返境國家__？（單選題）

• 是

• 否

Q9. 幼兒及共同生活家庭成員在14天內(nèi)是否去過六大農(nóng)貿(mào)市場（1、北京新發(fā)地批發(fā)市場 2、京深海鮮批發(fā)市場 3、順鑫石門批發(fā)市場 4、懷柔區(qū)萬星農(nóng)副市場 5、平谷區(qū)東寺渠農(nóng)副產(chǎn)品市場 6、朝陽區(qū)松榆東里市場。） 如果去過請詳細(xì)寫出時間（ ）；地點（ ）；人員（ ）。 例：時間： (6月15日）；地點：（ 3 ）；人員（奶奶）。（單選題）

• 是 （時間： 地點： 人員： ）

• 否

Q10. 幼兒及共同居住家庭成員當(dāng)日是否確診新冠病例？（單選題）

• 是

• 否

Q11. 幼兒及共同生活的家庭成員當(dāng)日是否出京或出境？出京或出境人員？出京（境）地點？（單選題）

• 是

• 否

Q12. 幼兒及共同居住家庭成員當(dāng)日是否居家觀察？（單選題）

• 是

• 否

Q13. 幼兒核酸檢測情況（報送6月17日0時以后的情況） 1、當(dāng)日未檢測 2、當(dāng)日已檢測，檢測結(jié)果陰性 3、當(dāng)日已檢測，檢測結(jié)果陽性 4、當(dāng)日已檢測，檢測結(jié)果待出（單選題）

• 1

• 2

• 3

• 4