Q1. 家庭月收入（單選題）
Q2. 您目前的職業(yè)是？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 請問您使用了產(chǎn)品幾次？????（單選題）
不少于3次（3次或以上）
2次
1次
Q5. 您的使用次數(shù)未達到要求，請問是何原因？（多選題）
因出差或其它原因未把產(chǎn)品帶上
覺得效果很好，不需要洗這么多次
忘記用了
不好用，不想用
用了之后覺得不舒服
其它
Q6. 請您評價一下本次洗發(fā)水給您帶來舒適感的程度：（單選題）
非常好
好
還行
一般
不太好
非常不好
Q7. 請問本次洗發(fā)水有沒有給您帶來不適感？（單選題）
沒有
有
Q8. 是否有其它不適感需要補充？（填空題）
Q9. 您頭皮頭發(fā)變得油膩的程度：（單選題）
特別明顯，讓人難受
比較明顯
有感覺
一般
沒有感覺
Q10. 您頭皮瘙癢的程度：（單選題）
特別明顯，讓人難受
比較明顯
有感覺
一般
沒有感覺
Q11. 您頭皮變得更多頭屑的程度：（單選題）
特別明顯，讓人難受
比較明顯
有感覺
一般
沒有感覺
Q12. 您頭皮長痘的程度：（單選題）
特別明顯，讓人難受
比較明顯
有感覺
一般
沒有感覺
Q13. 您頭皮按壓痛或刺痛的程度：（單選題）
特別明顯，讓人難受
比較明顯
有感覺
一般
沒有感覺
Q14. 您脫發(fā)增加的程度：（單選題）
特別明顯，讓人難受
比較明顯
有感覺
一般
沒有感覺
Q15. 您頭皮灼燒感的程度：（單選題）
特別明顯，讓人難受
比較明顯
有感覺
一般
沒有感覺
Q16. 您所選擇的不適感，持續(xù)時間是多長呢？（單選題）
很快消失
持續(xù)數(shù)小時
一直持續(xù)，不能緩解
Q17. 以上的不適感是在使用產(chǎn)品多長時間后出現(xiàn)？（單選題）
第一次使用后就出現(xiàn)
使用第二次后出現(xiàn)
使用第幾次后出現(xiàn)
Q18. 您是否有以下感受？（多選題）
頭皮頭發(fā)變得油膩了
頭皮變得瘙癢了
頭皮變得更多頭屑了
頭皮長痘了
頭皮有按壓痛的感覺
頭皮容易刺痛
頭皮有灼燒感
脫發(fā)增加
Q19. 請問您是否還愿意繼續(xù)使用本次產(chǎn)品？（單選題）
愿意
不愿意
Q20. 您已經(jīng)選擇“不愿意”繼續(xù)參與本次試用，謝謝！從現(xiàn)在起可以停止使用本次洗發(fā)水產(chǎn)品。（填空題）
Q21. 您表示“愿意”繼續(xù)使用本次洗發(fā)水產(chǎn)品，請繼續(xù)按至少每2天一次的頻率連續(xù)使用至第4周，到時候會再次進行問卷回訪。謝謝！（填空題）
Q22. 請留下您的手機，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
