Q1. 您家庭背景是？（單選題）
Q2. 你所在的年級(jí)（單選題）
Q3. 您的家庭月收入為（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：（填空題）
Q6. 扭開(kāi)已擰緊或新的瓶蓋（單選題）
沒(méi)有困難
輕度困難
中度困難
非常困難
不能完成
Q7. 寫(xiě)字（單選題）
沒(méi)有困難
輕度困難
中度困難
非常困難
不能完成
Q8. 用鑰匙開(kāi)門(mén)（單選題）
沒(méi)有困難
輕度困難
中度困難
非常困難
不能完成
Q9. 準(zhǔn)備飯菜（單選題）
沒(méi)有困難
輕度困難
中度困難
非常困難
不能完成
Q10. 駕駛乘坐交通工具（單選題）
沒(méi)有困難
輕度困難
中度困難
非常困難
不能完成
Q11. 推開(kāi)一扇門(mén)（單選題）
沒(méi)有困難
輕度困難
中度困難
非常困難
不能完成
Q12. 在工作中使用通常的技術(shù)？（單選題）
沒(méi)有困難
輕度困難
中度困難
非常困難
不能
Q13. 花園及院子的勞動(dòng)（打掃衛(wèi)生、割草、修剪花草樹(shù)木）（單選題）
沒(méi)有困難
輕度困難
中度困難
非常困難
不能完成
Q14. 鋪床（單選題）
沒(méi)有困難
輕度困難
中度困難
非常困難
不能完成
Q15. 拎購(gòu)物袋或文件箱（單選題）
沒(méi)有困難
輕度困難
中度困難
非常困難
不能完成
Q16. 更換頭上方的燈泡（單選題）
沒(méi)有困難
輕度困難
中度困難
非常困難
不能完成
Q17. 擦洗背部（單選題）
沒(méi)有困難
輕度困難
中度困難
非常困難
不能完成
Q18. 穿上套頭毛衣（單選題）
沒(méi)有困難
輕度困難
中度困難
非常困難
不能完成
Q19. 用刀切食物（單選題）
沒(méi)有困難
輕度困難
中度困難
非常困難
不能完成
Q20. 輕微體力的業(yè)余活動(dòng)（大牌、織毛衣）（單選題）
沒(méi)有困難
輕度困難
中度困難
非常困難
不能完成
Q21. 使用臂部力量或沖擊力的業(yè)余活動(dòng)（使用錘子、網(wǎng)球）（單選題）
沒(méi)有困難
輕度困難
中度困難
非常困難
不能完成
Q22. 自由活動(dòng)的手臂的娛樂(lè)活動(dòng)（羽毛球、臂球、飛盤(pán)）（單選題）
沒(méi)有困難
輕度困難
中度困難
非常困難
不能完成
Q23. 將物品放到頭部上方的小柜子里（單選題）
沒(méi)有困難
輕度困難
中度困難
非常困難
不能完成
Q24. 性生活（單選題）
沒(méi)有困難
輕度困難
中度困難
非常困難
不能完成
Q25. 過(guò)去一周，你上肢的不適影響您同家人、朋友以及其他人的社會(huì)交往程度（單選題）
沒(méi)有影響
輕度影響
中度影像
有些影響
非常影響
Q26. 在過(guò)去一周中，由于手臂，肩膀或手部問(wèn)題，您是否限制了工作或其他日?；顒?dòng)？（單選題）
沒(méi)有限制
輕度限制
中度限制
非常限制
不能完成
Q27. 臂或手部疼痛程度（單選題）
無(wú)
輕微
中度
重度
極度
Q28. 做特定動(dòng)作時(shí)手臂，肩膀或手部疼痛程度（單選題）
無(wú)
輕微
中度
重度
極度
Q29. 臂或手部有刺疼感（單選題）
無(wú)
輕微
中度
重度
極度
Q30. 臂或手部無(wú)力（單選題）
無(wú)
輕微
中度
重度
極度
Q31. 臂或手部僵硬（單選題）
無(wú)
輕微
中度
重度
極度
Q32. 臂或手部疼痛對(duì)睡眠的影響（單選題）
無(wú)
輕微
中度
重度
極度
Q33. 你現(xiàn)在是否有工作（單選題）
有
沒(méi)有
Q34. 你的工作是什么？（填空題）
Q35. 繁重的家務(wù)勞動(dòng)（拖地板、洗刷墻壁）（單選題）
沒(méi)有困難
輕度困難
中度困難
非常困難
不能完成
Q36. 因手臂，肩膀或手部疼痛而進(jìn)行日常工作？（單選題）
沒(méi)有困難
輕度困難
中度困難
非常困難
不能
Q37. 花你平常相同的時(shí)間完成工作嗎？（單選題）
沒(méi)有困難
輕度困難
中度困難
非常困難
不能
Q38. 你是否進(jìn)行體育鍛煉或演奏樂(lè)器（單選題）
有
沒(méi)有
Q39. 你愛(ài)好的體育運(yùn)動(dòng)或樂(lè)器是什么？（填空題）
Q40. 用以往慣用的方式演奏樂(lè)器或進(jìn)行體育活動(dòng)（單選題）
沒(méi)有困難
輕度困難
中度困難
非常困難
不能完成
Q41. 臂或手部疼痛影響演奏樂(lè)器或進(jìn)行體育活動(dòng)（單選題）
沒(méi)有困難
輕度困難
中度困難
非常困難
不能完成
Q42. 可以達(dá)到你要求的那樣演奏樂(lè)器或進(jìn)行體育活動(dòng)（單選題）
沒(méi)有困難
輕度困難
中度困難
非常困難
不能完成
Q43. 能像以前一樣長(zhǎng)時(shí)間演奏樂(lè)器或進(jìn)行體育活動(dòng)（單選題）
沒(méi)有困難
輕度困難
中度困難
非常困難
不能完成
