Q1. 您家庭背景?(單選題)
Q2. 您的年級(jí):(單選題)
Q3. 請(qǐng)選擇日期:(填空題)
Q4. 上午體溫(單選題)
正常,填寫(xiě)體溫
異常,填寫(xiě)體溫
Q5. 下午體溫(單選題)
正常,填寫(xiě)體溫
異常,填寫(xiě)體溫
Q6. 孩子有無(wú)咳嗽(單選題)
有
無(wú)
Q7. 孩子今日有無(wú)其他不適(單選題)
有
無(wú)
Q8. 今日家人或同住人員有無(wú)出現(xiàn)發(fā)熱,干咳等癥狀(單選題)
有
無(wú)
Q9. 今日周?chē)巳褐?含居住小區(qū))有無(wú)2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀(單選題)
有
無(wú)
Q10. 本人或者家人曾經(jīng)接觸新型冠狀病毒確診或疑似病人?(單選題)
有接觸,請(qǐng)說(shuō)明接觸時(shí)間
無(wú)
Q11. 孩子當(dāng)前位置(單選題)
瑞安內(nèi)
瑞安外,溫州內(nèi)
溫州外,浙江省內(nèi)
浙江外,中國(guó)內(nèi)
中國(guó)外
Q12. 您的地理位置:(填空題)
Q13. 是否承諾以上信息全部屬實(shí),沒(méi)有隱瞞(單選題)
承諾
不承諾
Q14. 聯(lián)系電話(填空題)