Q1. 您的月經(jīng)濟收入？（單選題）
Q2. 你是（單選題）
Q3. 您的年齡階段是？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 是否在工作所在地辦公/休假（單選題）
是
否
Q6. 您今天去過的地方：（具體到區(qū)）（多項填空題）
出發(fā)地
中轉(zhuǎn)地（沒有中轉(zhuǎn)地請?zhí)睢緹o】）
目的地
Q7. 交通工具（出勤/出差）：（多選題）
出租車
飛機
火車
自駕
公交車
班車
步行
高鐵
其他（請?zhí)顚戇x擇其他的理由）
地鐵
Q8. 是否接種新冠疫苗（單選題）
是
否
Q9. 今日身體狀況：（多選題）
健康
感冒
咳嗽
發(fā)熱>37.5℃
其他狀況
Q10. 是否涉及確診/疑似病例活動軌跡（單選題）
是
否
Q11. 是否有48小時內(nèi)核酸檢測證明（陰性）（單選題）
是
否
Q12. 健康碼（多選題）
綠碼
黃碼
紅碼
彈窗時空關(guān)聯(lián)
Q13. 其他需要說明的情況（可填寫航班）（填空題）
Q14. 請您確認您填寫信息是否為真實信息，若有不實，您可能會承擔(dān)法律責(zé)任（單選題）
是
否
Q15. 是否被封控/管控（單選題）
是（請?zhí)顚懺敿毠芸厮诘刂罚?/p>
否
