Q1. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q2. 家庭背景？（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q4. 學(xué)生的學(xué)號(hào)（20150201-20150240）：（填空題）
Q5. 昨晚孩子的體溫是否正常？（單選題）
正常
異常，請(qǐng)說明
Q6. 今日孩子來校前的體溫是否正常？（單選題）
正常
異常，請(qǐng)說明
Q7. 今日孩子有無咳嗽？（單選題）
有
無
Q8. 今日孩子有無其它不適？（單選題）
有，請(qǐng)說明
無
Q9. 今日孩子是否返校？（單選題）
是
否
Q10. 今日周圍人群中（含居住小區(qū)）有無2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀？（單選題）
有，地址
無
Q11. 孩子今日有無接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有，地址
無
Q12. 家人體溫是否正常？（單選題）
是
否，說明與孩子的關(guān)系：
Q13. 今日家人或同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀？（單選題）
有，請(qǐng)說明患者姓名、孩子與患者的關(guān)系及診治結(jié)果：
無
Q14. 對(duì)于我們本次調(diào)查，您認(rèn)為還有什么需要改善的建議？（填空題）
