Q1. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q2. 您的收入水平？（單選題）
Q3. 您家庭背景？（單選題）
Q4. 學生姓名（填空題）
Q5. 上午體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q6. 下午體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q7. 體溫異常的填：多少度？（填空題）
Q8. 有無咳嗽（單選題）
有咳嗽
沒有咳嗽
Q9. 有無其他不適？（單選題）
有
沒有其他不適
Q10. 有其他不適的填寫癥狀（填空題）
Q11. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀過接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
沒有，周圍人群都正常
Q12. 周圍居住人群如有出現(xiàn)癥狀的填：詳細地址在哪里？何時發(fā)生？（填空題）
Q13. 家人或同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者？（單選題）
有
沒有，家人身體狀況都好
Q14. 家人或同住有出現(xiàn)癥狀的填：請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q15. 家人或同住有出現(xiàn)癥狀的填：何時發(fā)生（填空題）
Q16. 是否與確診病例接觸？（單選題）
有
沒有接觸過病例
Q17. 有與確診病例接觸的填：何時接觸的？（填空題）
