Q1. 您的文化程度？（單選題）
Q2. 您的情感狀況？（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名（單選題）
付瑞
郭錦昊
郭銘巖
郭宸
郝予呈
韓語默
韓潤鑫
李健坤
李佳軒
李博文
李思辰
王皓睿
王偌滔
王梓涵
師墨軒
徐賀凡
禹田野
張書豪
張晉愷
張家誠
趙澤銘
崔明潔
杜潤芃
郭宜萱
李宛凝
李佳薇
劉曉月
劉星言
劉子萱
盧芃束
孟珺菲
孟佳桐
孫躍桐
田偌祎
王思琪
王佳琪
王庭筠
肖樂融
于馥瑞
趙婧涵
周琦涵
韓菁堉
Q4. 是否有社區(qū)（疾控中心）通知居家觀察、居家隔離、集中隔離情況（單選題）
是（請注明具體情況）
否
Q5. 當(dāng)日學(xué)生身體是否健康，如有發(fā)燒、腹瀉、咽干咽疼、咳嗽、嘔吐等癥狀請注明（單選題）
健康
有以上癥狀（請注明具體情況）
Q6. 當(dāng)日同住家人是否健康（單選題）
是
否（請注明原因）
Q7. 學(xué)生明日是否離京、離境或返京（單選題）
是（注明日期、往返目的地、出行車次/航班/車牌號，例如6.15北京—河北省邢臺市G5）
否
Q8. 明日同住家人是否離京、離境或返京。（如離京、離境或返京請?zhí)顚懭掌?、往返目的地、出行車?航班號/車牌號。例如，6.15北京-河北邢臺G5）（單選題）
是
否
Q9. 當(dāng)日是否接觸京外或境外人員（單選題）
是（請注明具體情況）
否
Q10. 當(dāng)日學(xué)生及家人是否去過中高風(fēng)險地區(qū)（單選題）
是（請注明具體情況）
否
Q11. 當(dāng)日學(xué)生及同住家人是否有接觸風(fēng)險點情況（單選題）
是（請注明具體情況）
否
Q12. 今日體溫（填空題）
Q13. 當(dāng)日同住家人是否接到流調(diào)電話（單選題）
是（請注明具體情況并聯(lián)系班主任）
否
Q14. 請問，您還有其他建議嗎？（填空題）
