Q1. 您的家庭每個(gè)月的收入在支出時(shí)是否會(huì)透支（單選題）

Q2. 您的年級(jí)？（單選題）

Q3. 患者床號(hào)：（填空題）

Q4. 患者姓名：（填空題）

Q5. 訪客姓名：（填空題）

Q6. 訪客證件號(hào)：（填空題）

Q7. 訪客核酸有效期：（單選題）

• 24小時(shí)

• 48小時(shí)

• 72小時(shí)

• 96小時(shí)

• ≥7天

Q8. 訪客最近核酸檢測(cè)結(jié)果：（單選題）

• 陰性

• 陽(yáng)性

• 等待結(jié)果

Q9. 訪客目前是否還有其他癥狀：（多選題）

• 無(wú)以下其他癥狀

• 乏力

• 腹瀉

• 呼吸道癥狀（咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕等）

• 肌肉酸痛

• 嗅覺(jué)或味覺(jué)異常

• 其他

Q10. 訪客最近兩周內(nèi)是否到過(guò)境外（含港澳臺(tái)）或有中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅行史或居住史？（單選題）

• 否

• 是

Q11. 訪客最近兩周內(nèi)是否接觸過(guò)來(lái)自境外（含港澳臺(tái)）或有中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者？（單選題）

• 否

• 是

Q12. 訪客最近兩周內(nèi)是否曾接觸過(guò)新型冠狀病毒感染者（核酸檢測(cè)陽(yáng)性）或14天內(nèi)從境外返深人員（香港員工除外）？（單選題）

• 否

• 是

Q13. 訪客最近兩周內(nèi)家庭成員、工作地點(diǎn)或?qū)W校班級(jí)等是否有聚集性發(fā)?。?人及以上有發(fā)熱或呼吸道癥狀）？（單選題）

• 否

• 是

Q14. 訪客健康碼類(lèi)型？（單選題）

• 綠碼

• 黃碼

• 紅碼

Q15. 訪客到訪體溫：℃（填空題）

Q16. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機(jī)號(hào)碼）（填空題）