Q1. 您的年齡段？（單選題）
Q2. 您在職的職位是：（單選題）
Q3. 基本信息：（多項(xiàng)填空題）
幼兒姓名：
性別：
出生日期:
籍貫：
民族：
身份證號(hào)碼：
戶口所在地詳細(xì)地址：
現(xiàn)居住地詳細(xì)住址：
主要照看人：
Q4. 就讀班級(jí)意向（單選題）
托班（1.5--3歲. 2017.9.1-2019.2.31出生）
小班（3歲--4歲.2016.9.1-2017.8.31出生）
中班（4歲--5歲.2015.9.1-2016.8.31出生）
大班（5歲--6歲.2014.9.1-2015.8.31出生）
Q5. 家庭成員情況：（多項(xiàng)填空題）
父親姓名：
學(xué)歷：
工作單位:
聯(lián)系電話：
身份證號(hào)碼：
Q6. 曾有患病史：（ 備注：曾有患病史包含：水痘、麻疹、百日咳、扁桃體發(fā)炎、腹瀉、發(fā)燒抽搐、過敏、較嚴(yán)重外傷等。）（填空題）
Q7. 有無藥物過敏史:（多選題）
有
無
過敏藥物
Q8. 有無先天性疾病：（多選題）
有
無
先天疾病
Q9. 特殊的飲食習(xí)慣：（填空題）
Q10. 有無食物過敏：（多選題）
有
無
過敏食物
Q11. 孩子有何興趣愛好？（填空題）
Q12. 特殊告知事項(xiàng)與要求（填空題）
Q13. 對(duì)于我們本次調(diào)查，您認(rèn)為還有什么需要改善的建議？（填空題）
