Q1. 年齡：（單選題）
Q2. 您的婚姻關(guān)系？（單選題）
Q3. 您目前的居住地？（單選題）
Q4. 您的職業(yè)（單選題）
Q5. 遇到情緒不佳，心境低落時(shí)，我選擇的解決方式是（單選題）
A.尋求心理咨詢師的幫助
B.運(yùn)動(dòng)（跑步、瑜伽）
C.旅游
D.其他
Q6. 文化程度:（單選題）
A.研究生及以上
B.本科及大專
C.高中及中專
D.初中
E.小學(xué)及以下
Q7. 醫(yī)保類型:（單選題）
A.自費(fèi)
B.公費(fèi)
C.醫(yī)保/商業(yè)保險(xiǎn)
Q8. 居住情況（單選題）
A.和配偶一起
B.和子女一起
C.和父母一起
D.獨(dú)居
Q9. 是否合并基礎(chǔ)?。▎芜x題）
A.糖尿病
B.高血壓
C.冠心病
D.慢阻肺
E.其他
Q10. 宗教信仰（單選題）
A.佛教
B.基督教
C.其他宗教
D.無(wú)宗教信仰
Q11. 主要照顧者（單選題）
A.配偶
B.子女
C.保姆/護(hù)工
D.其他
Q12. 患病時(shí)間（單選題）
A.小于3個(gè)月
B.3～6個(gè)月
C.6～12個(gè)月
D.1年及以上
Q13. 到目前為止已支出的醫(yī)療費(fèi)用（單選題）
A.10萬(wàn)元以下
B.10萬(wàn)～20萬(wàn)元
C.20萬(wàn)～30萬(wàn)元
D.30萬(wàn)元以上
Q14. 家族三代內(nèi)（父輩、自己、子女）有此腫瘤或其它腫瘤（單選題）
A.是
B.否
Q15. 我認(rèn)為自己的性格（單選題）
A.外向、樂(lè)觀開(kāi)朗
B.內(nèi)向、多愁善感
C.兩者兼有
Q16. 我感到緊張（或痛苦）（單選題）
A.幾乎所有時(shí)候
B.大多數(shù)時(shí)候
C.有時(shí)
C.根本沒(méi)有
Q17. 我對(duì)以往感興趣的事情還是感興趣（單選題）
A.肯定一樣
B.不像以前那么多
C.只有一點(diǎn)兒
D.基本上沒(méi)有了
Q18. 我好像感到情緒在漸漸低落（單選題）
A.根本沒(méi)有
B.有時(shí)
C.經(jīng)常
D.幾乎所有時(shí)間
Q19. 行動(dòng)能力—（四處走動(dòng)）（單選題）
A.沒(méi)有困難
B.有一點(diǎn)兒困難
C.有中度困難
D.有嚴(yán)重困難
Q20. 自我照顧—（自己洗澡或穿衣）（單選題）
A.沒(méi)有困難
B.有一點(diǎn)兒困難
C.有中度困難
D.有嚴(yán)重困難
Q21. 入睡困難、睡眠不安或睡得過(guò)多（單選題）
A.沒(méi)有
B.有幾天
C.一半以上時(shí)間
D.幾乎天天
Q22. 遇到煩惱時(shí)的傾訴方式（單選題）
A.從不向任何人傾訴
B.只向關(guān)系親密的人訴說(shuō)
C.如果有朋友主動(dòng)詢問(wèn)我會(huì)說(shuō)出來(lái)
D.主動(dòng)訴說(shuō)自己的煩惱，以獲得支持和理解
Q23. 自身對(duì)癌癥的認(rèn)識(shí)（單選題）
A.失望，完全不配合
B.不安，勉強(qiáng)配合
C.不安，但能較好的配合
D.樂(lè)觀，有信心
Q24. 腫瘤藥物治療的副作用（單選題）
A.嚴(yán)重影響日常生活
B.影響日常生活
C.經(jīng)對(duì)癥治療，不影響日常生活
D.不影響日常生活
Q25. 醫(yī)生科普的診療常識(shí)，防癌知識(shí)對(duì)我（單選題）
A.完全沒(méi)用
B.還行，一般般
D.收獲很大，很有幫助
Q26. 患病期間的疼痛程度（單選題）
A.沒(méi)有疼痛
B.輕微疼痛，無(wú)需服用止痛藥
C.疼痛，需要服用止痛藥
D.疼痛，需要服用麻醉類止痛藥
Q27. 當(dāng)我確診后，我的狀態(tài)是（單選題）
A.難以接受情緒崩潰，抑郁大哭
B.麻木、逃避，不予理會(huì)
C.積極面對(duì)，尋找解決的辦法
Q28. 在與疾病的抗?fàn)幹校▎芜x題）
A.我越來(lái)越感到失望
B.我已能面對(duì)自己的疾病
C.其他
Q29. 目前的治療狀況（單選題）
A.正在住院治療
B.定期往返醫(yī)院接受放療或化療
C.出院后在家療養(yǎng)，沒(méi)有接受后續(xù)治療
D.其他
Q30. 對(duì)未來(lái)抱有什么希望（單選題）
A.堅(jiān)信一定能夠戰(zhàn)勝病魔
B虔誠(chéng)信教，宗教能幫助我
C.但求沒(méi)有其他痛苦
D.其他
Q31. 在對(duì)抗病魔的道路上，什么方式可以幫助我緩解悲觀的狀態(tài)（單選題）
A.醫(yī)生的宣教
B.漸近性放松訓(xùn)練
C.催眠
D.其他
Q32. 我感覺(jué)自己的癌痛等級(jí)（單選題）
A.0級(jí)疼痛（完全無(wú)痛）
B.1級(jí)疼痛（輕度疼痛，能夠基本正常生活，睡眠不受干擾)
C.l1級(jí)疼痛:(中度疼痛，需服用止痛藥物 睡眠經(jīng)常受到干擾）
D.11l級(jí)疼痛（重度痛，為持續(xù)痛，不用藥不能緩解疼痛，睡眠嚴(yán)重受到干擾）
E.IV級(jí)疼痛（嚴(yán)重痛，為持續(xù)劇痛，伴血壓、脈搏等變化）
