Q1. 您所在的職位是:(單選題)
Q2. 您的家庭月收入為(單選題)
Q3. 姓名 :(填空題)
Q4. 請(qǐng)你選擇寶貝的班級(jí)(單選題)
小班
中班
大班
教職工
Q5. 今日體溫(單選題)
正常
異常
Q6. 有無(wú)咳嗽 [單選](單選題)
○有
○無(wú)
Q7. 有無(wú)其他不適 [單選](單選題)
有
○無(wú)
Q8. 請(qǐng)說(shuō)明(單選題)
有(請(qǐng)說(shuō)明)▁▁▁▁▁
無(wú)
Q9. 周?chē)巳褐校ê幼⌒^(qū))2 人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者? [單選](單選題)
○有▁▁▁▁▁▁
○無(wú)
Q10. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者 [單選](單選題)
○有
○無(wú)
Q11. 是否與確診病例接觸(單選題)
○是
○否
Q12. 是否居家隔離、集中隔離、居家醫(yī)學(xué)隔離(單選題)
居家隔離
集中隔離
居家醫(yī)學(xué)隔離
否
Q13. 非常感謝您的填寫(xiě),您有什么建議都可以填進(jìn)下框內(nèi)(填空題)