Q1. 您目前的年級是？（單選題）

Q2. 您家庭居住地是？（單選題）

Q3. 您的姓名（填空題）

Q4. 請問您（或您陪同的患者）是第一次來我院嗎?（單選題）

• 不是

• 是

Q5. 請問您來院就診目的是:（多選題）

• 1．健康管理

• 2．體檢

• 3．配藥

• 4．理療

• 5．其他（請?zhí)顚懀?/p>

Q6. 請問您對門診標識的指引準確度如何評價?（單選題）

• 1. 非常滿意

• 2.滿意

• 3. 一般

• 4. 不滿意

• 5. 很不滿意

• 6.不清楚

Q7. 您對我院門診整體的環(huán)境衛(wèi)生及舒適度如何評價?（單選題）

• 1. 非常滿意

• 2.滿意

• 3. 一般

• 4. 不滿意

• 5. 很不滿意

• 6.不清楚

Q8. 您對我院門診整體的空間布局滿意情況如何?（單選題）

• 1. 非常滿意

• 2.滿意

• 3. 一般

• 4. 不滿意

• 5. 很不滿意

• 6.不清楚

Q9. 醫(yī)生在治療過程中對您的態(tài)度如何?例如醫(yī)生對您是否尊重、 是否仔細傾聽您講話，是否用您聽得懂的方式解釋問題?（單選題）

• 1. 非常滿意

• 2.滿意

• 3. 一般

• 4. 不滿意

• 5. 很不滿意

• 6.不清楚

Q10. 您對醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平是否滿意?（單選題）

• 1. 非常滿意

• 2.滿意

• 3. 一般

• 4. 不滿意

• 5. 很不滿意

• 6.不清楚

Q11. 您對護士服務(wù)態(tài)度是否滿意?（單選題）

• 1. 非常好

• 2. 比較好

• 3. 一般

• 4. 不太好

• 5. 很不好

• 6.不清楚

Q12. 您對采血人員業(yè)務(wù)水平是否滿意?（單選題）

• 1. 非常滿意

• 2.滿意

• 3. 一般

• 4. 不滿意

• 5. 很不滿意

• 6.不清楚

Q13. 您對放射科人員業(yè)務(wù)水平是否滿意?（單選題）

• 1. 非常滿意

• 2.滿意

• 3. 一般

• 4. 不滿意

• 5. 很不滿意

• 6.不清楚

Q14. 您對B超人員業(yè)務(wù)水平是否滿意?（單選題）

• 1. 非常滿意

• 2.滿意

• 3. 一般

• 4. 不滿意

• 5. 很不滿意

• 6.不清楚

Q15. 您對心電圖服務(wù)及專業(yè)水平是否滿意?（單選題）

• 1. 非常滿意

• 2.滿意

• 3. 一般

• 4. 不滿意

• 5. 很不滿意

• 6.不清楚

Q16. 您對其他服務(wù)人員服務(wù)態(tài)度是否滿意?(收費窗口、藥房、保潔員、保安)（單選題）

• 1. 非常滿意

• 2.滿意

• 3. 一般

• 4. 不滿意

• 5. 很不滿意

• 6.不清楚

Q17. 最后，想聽聽您對我院還有什么意見和建議? 【請?zhí)顚憽俊疽嗫舍槍σ陨项}目中不滿意的內(nèi)容進行填寫】（填空題）

Q18. 請您留下您的手機號（填空題）