Q1. 你的工作是?(單選題)
Q2. 幼兒姓名:(填空題)
Q3. 14日內(nèi)有無外出佛山市?(填空題)
Q4. 外出地點(具體到省市區(qū))?(填空題)
Q5. 外出日期?(填空題)
Q6. 返佛山日期?(未返佛的,計劃翻到佛山核酸檢測日期)(填空題)
Q7. 返到佛山后有無檢測核酸?(填空題)
Q8. 返到佛山進行檢測核酸的日期?(填空題)
Q9. 是否從確診病例市區(qū)返佛?(填空題)
Q10. 從確診病例市區(qū)返佛后有無報備社區(qū)?(無病例市區(qū)返佛的填無)(填空題)
Q11. 是否服從社區(qū)防疫安排?(無需報備填無)(填空題)
Q12. 幼兒健康狀況(填空題)
Q13. 請您留下您的聯(lián)系方式(填空題)
Q14. 我們期待您提出您的意見與建議(填空題)