Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 身份（如教職工、學(xué)生）（填空題）
Q5. 部門（填空題）
Q6. 離深緣由（填空題）
Q7. 離深日期（填空題）
Q8. 離深目的地（祥細(xì)地址）（填空題）
Q9. 離深乘坐交通工具（具體班次、座位號(hào)、自駕寫車牌號(hào)）（填空題）
Q10. 返深日期（填空題）
Q11. 返深乘坐交通工具（具體班次、座位號(hào)、自駕寫車牌號(hào)）（填空題）
Q12. 返深后是否完成3天居家健康監(jiān)測(cè)（填空題）
Q13. 返深后是否完成3天核酸檢測(cè)一天一檢（填空題）
Q14. 請(qǐng)留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
