Q1. 您的收入水平？（單選題）
Q2. 您的年級(jí)：（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名（填空題）
Q4. 溫州健康碼是否為綠碼，如否，請(qǐng)具體說(shuō)明（單選題）
是
否
Q5. 體溫是否正常(早)（單選題）
正常
異常
Q6. 體溫是否正常（晚）（單選題）
正常
異常
Q7. 有無(wú)咳嗽（單選題）
有
無(wú)
Q8. 有無(wú)其他不適（單選題）
有
無(wú)
Q9. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者（單選題）
有
無(wú)
Q10. 如第六題選“有”，請(qǐng)說(shuō)明并填寫(xiě)患者詳細(xì)地址及發(fā)生的時(shí)間（填空題）
Q11. 家人/同住人員有無(wú)出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者？（單選題）
有
無(wú)
Q12. 如第八題選“有”，請(qǐng)描述患者姓名、發(fā)生時(shí)間、與申報(bào)者關(guān)系及診治情況。（填空題）
Q13. 是否接觸確診病例（單選題）
是
否
Q14. 如第十題填“是”，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)接觸時(shí)間（填空題）
Q15. 學(xué)生或者家長(zhǎng)近期是否與湖北、黑龍江、廣東、境外（或港澳臺(tái)）、內(nèi)蒙古滿洲里、山東青島、遼寧撫順、北京朝陽(yáng)區(qū)返回的人有接觸。如有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明（單選題）
是
否
Q16. 現(xiàn)在學(xué)生是否都在樂(lè)清。如否，請(qǐng)備注是否學(xué)校審批（單選題）
是
否
Q17. 聯(lián)系電話（填空題）
