Q1. 教育程度（單選題）

Q2. 您的性別是？（單選題）

Q3. 您的月收入是？（單選題）

Q4. 單位（填空題）

Q5. 科室（填空題）

Q6. 填寫日期（填空題）

Q7. 填寫姓名（填空題）

Q8. 1 您所在醫(yī)療機構(gòu)能否提供以下任一種戒煙藥物（尼古丁替代療法類藥物/貼劑、酒石酸伐尼克蘭、鹽酸安非他酮緩釋片）（單選題）

• 否

• 是

Q9. 2 上述戒煙藥物是否納入醫(yī)保報銷目錄?（單選題）

• 否，全自費

• 是

Q10. 3 上述戒煙藥物在醫(yī)院自費藥房/醫(yī)院內(nèi)商店/醫(yī)院內(nèi)其他附設(shè)店鋪能否買到?（單選題）

• 否

• 是

Q11. 2 您所在醫(yī)療機構(gòu)是否開設(shè)呼吸門診綜合診療室（單選題）

• 否

• 是

Q12. 3 您所在醫(yī)療機構(gòu)呼吸科門診是否安排專人（護士）教授患者吸入制劑的裝置使用方法及咨詢?（單選題）

• 否

• 是

Q13. 1 您所在醫(yī)療機構(gòu)過去一年是否組織舉辦慢阻肺患者的宣教會?（單選題）

• 否

• 是

Q14. 5 您所在醫(yī)療機構(gòu)過去一年主動邀請管理的慢阻肺患者來院面對面隨訪的次數(shù)?（排除因定期開藥來院的情況）（填空題）

Q15. 6 您所在醫(yī)療機構(gòu)是否建立慢阻肺患者微信群?（單選題）

• 否

• 是

Q16. 1 LAMA（長效膽堿能拮抗劑）（多選題）

• 無

• 噻托溴銨(思力華)

• 噻托溴銨(能倍樂)

• 噻托溴銨(天晴速樂)

• 其他

Q17. 2 LABA（長效β受體激動劑）（多選題）

• 無

• 茚達特羅(昂潤)

• 其他

Q18. 3 SABA（短效β受體激動劑）（多選題）

• 無

• 沙丁胺醇(萬托林)

• 特布他林

• 其他

Q19. 4 SAMA（短效膽堿能拮抗劑）（多選題）

• 無

• 異丙托溴銨(愛全樂)

• 其他

Q20. 6 LABA/LAMA（雙支擴劑）（多選題）

• 無

• 茚達特羅/格隆溴銨（杰潤）

• 烏美溴銨/維蘭特羅（歐樂欣）

• 噻托溴銨/奧達特羅(思合華)

• 其他

Q21. 7 ICS/LABA（多選題）

• 無

• 布地奈德/福莫特羅（信必可）

• 沙美特羅/丙酸氟替卡松（舒利迭）

• 其他

Q22. 8 ICS/LAMA/LABA（三聯(lián)藥物）（多選題）

• 無

• 布地奈德/格隆溴銨/富馬酸福莫特羅（布地格福）

• 糠酸氟替卡松/烏美溴銨/維蘭特羅(全再樂)

• 其他

Q23. 9 口服茶堿類藥物（多選題）

• 無

• 氨茶堿

• 茶堿緩釋片

• 其他

Q24. 10 口服化痰藥物（多選題）

• 無

• 鹽酸氨溴索（沐舒坦）

• 乙酰半胱氨酸

• 羧甲司坦

• 福多司坦

• 桉檸蒎

• 溴己新

• 其他

Q25. 12 口服β受體激動劑（多選題）

• 無

• 沙丁胺醇

• 沙丁胺醇（喘樂寧）

• 特布他林（博利康尼）

• 其他

Q26. 13 口服抗生素（多選題）

• 無

• 阿奇霉素

• 克拉霉素

• 莫西沙星

• 左氧氟沙星

• 其他

Q27. 8 您所在醫(yī)療機構(gòu)是否定期組織呼吸科醫(yī)護人員學(xué)習(xí)慢阻肺相關(guān)診治指南（如GOLD）或其他文獻材料（單選題）

• 否

• 是

Q28. 9 您所在醫(yī)療機構(gòu)2019年參加CTS年會的人數(shù)（填空題）

Q29. 10 您所在醫(yī)療機構(gòu)2019年參加中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會年會（CACP）的人數(shù)（填空題）

Q30. 11 您所在醫(yī)療機構(gòu)2019年參加省級呼吸病學(xué)年會的人數(shù)（填空題）

Q31. 12 您所在醫(yī)療機構(gòu)2019年赴外單位呼吸科進修/單修人數(shù)（含各類省級及以上機構(gòu)組織的學(xué)習(xí)班）（填空題）

Q32. 1 您所在醫(yī)療機構(gòu)是否有獨立的康復(fù)醫(yī)學(xué)科（單選題）

• 否

• 是

Q33. 2 您所在醫(yī)療機構(gòu)是否有獨立的營養(yǎng)科（單選題）

• 否

• 是

Q34. 3 您所在醫(yī)療機構(gòu)是否有獨立的心理或精神病科（單選題）

• 否

• 是

Q35. 4 您所在醫(yī)療機構(gòu)呼吸科是否設(shè)有專人（醫(yī)生/護士））教授患者呼吸康復(fù)訓(xùn)練或提供咨詢?（單選題）

• 否

• 是

Q36. 3 您所在醫(yī)療機構(gòu)呼吸科開展相關(guān)呼吸康復(fù)相關(guān)評估或訓(xùn)練能否收費?（單選題）

• 否

• 是

Q37. 4 該收費項目是否納入醫(yī)保?（單選題）

• 否

• 是

Q38. 6 您所在醫(yī)療機構(gòu)呼吸科是否開展六分鐘步行試驗?（單選題）

• 否

• 是

Q39. 7 您所在醫(yī)療機構(gòu)是否購置了下列呼吸康復(fù)相關(guān)的器械/材料?（多選題）

• 否

• 彈力帶

• 啞鈴

• 呼吸訓(xùn)練器

• 踏車

• 沙袋

• 其他

Q40. 1 您所在地市的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)是否提供“流感疫苗”接種項目（單選題）

• 否

• 是

Q41. 2 您所在地市的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)是否提供“肺炎鏈球菌疫苗”接種項目（單選題）

• 否

• 是

Q42. 3 平時，您是否常規(guī)提醒慢阻肺患者每年秋季需要接種1次流感疫苗?（單選題）

• 否

• 是

Q43. 4 平時，您是否會常規(guī)提醒慢阻肺患者每五年接種1次肺炎鏈球菌疫苗?（單選題）

• 否

• 是