Q1. 請問您的性別是?(單選題)
Q2. 您的工作年限是多久?(單選題)
Q3. 當(dāng)下的情感狀況是?(單選題)
Q4. 是否一直在長沙(即長望瀏寧)(單選題)
是
否
Q5. 姓名(填空題)
Q6. 學(xué)號(1.2.3...)(填空題)
Q7. 現(xiàn)居住地(如湖南長沙)(填空題)
Q8. 返長具體時間,未離開長沙直接填寫【未離開長沙】,中途離開過填寫如【2月11日由湖南婁底返長】(填空題)
Q9. 是否為一線抗疫子女(單選題)
是
否
Q10. 2月11日以后是否出入湖北(單選題)
是
否
Q11. 是否與確診、疑似病患接觸(單選題)
是
否
Q12. 本人健康狀況(填空題)
Q13. 同住家人健康狀況(填空題)
Q14. 備注(填空題)