Q1. 您所居住地點事？（單選題）
Q2. 您家庭背景？（單選題）
Q3. 姓名 [填空]（填空題）
Q4. 班級 [填空]（填空題）
Q5. 體溫是否正常（單選題）
異常
正常
Q6. 有無咳嗽 [單選]（單選題）
有
否
Q7. 有無其他不適 [單選]（單選題）
有
無
Q8. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2 人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？ [單選]（單選題）
有
無
Q9. 如果有，請說明填寫詳細地址 [填空]（填空題）
Q10. 如果有，請說明發(fā)生時間 [填空]（填空題）
Q11. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者 [單選]（單選題）
有
無
Q12. 如果有，請描述患者姓名、與申報人關系及診治情況 [填空]（填空題）
Q13. 如果有，請說明發(fā)生時間 [填空]（填空題）
Q14. 是否與確診病例接觸[單選]（單選題）
是
否
Q15. 如果有，請?zhí)顚懡佑|時間 [填空]（填空題）
Q16. 今日你在哪里居?。縖單選]（單選題）
溫州地區(qū)（包括各縣、市）
溫州地區(qū)外
Q17. 你的家屬是否體溫正常？（單選題）
是
否
Q18. 你的家屬是否在溫州地區(qū)（樂清、瑞安、平陽等都屬于溫州地區(qū)）（單選題）
是
否
Q19. 我承諾，以上信息全部屬實，如有謊報后果一切自負！[單選]（單選題）
屬實
不屬實
Q20. 您的建議？（填空題）
