Q1. 您所在的年級是？（單選題）
Q2. 姓名（填空題）
Q3. 學(xué)號（填空題）
Q4. 填寫日期（填空題）
Q5. 學(xué)生本人今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀?（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q6. 學(xué)生本人今日是否有前往疫情防控重點地區(qū)?（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q7. 學(xué)生所在地是否接觸疫情防控重點地區(qū)人員?（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q8. 家人今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀?（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q9. 家人今日是否前往疫情防控重點地區(qū)?（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q10. 家人所在地（工作、住所）是否接觸疫情防控重點地區(qū)人員?（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q11. 所在位置（填空題）
Q12. 請留下您的手機，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
Q13. 對于我們本次調(diào)查，您認(rèn)為還有什么需要改善的建議？（填空題）
