Q1. 您目前的工作年限（單選題）

Q2. 您的最高學(xué)歷（含目前在讀）是？（單選題）

Q3. 您的家庭收入情況？（單選題）

Q4. 請選擇日期：（填空題）

Q5. 您的姓名：（填空題）

Q6. 您的學(xué)號：（填空題）

Q7. 身體有無異常（單選題）

• 無

• 有

Q8. 若有，請?jiān)敿?xì)說明異常情況（填空題）

Q9. 學(xué)生本人及同住人今日是否離京？（單選題）

• 是(詳細(xì)情況以微信文本形式報(bào)送)

• 否

Q10. 學(xué)生本人及同住人今日是否滯留京外？（單選題）

• 是(詳細(xì)情況以微信文本形式報(bào)送)

• 否

Q11. 學(xué)生及同住人今日是否返京？（單選題）

• 是(詳細(xì)情況以微信文本形式報(bào)送)

• 否

Q12. 學(xué)生本人及同住人今日是否有被封控或解控的情況？（單選題）

• 是(詳細(xì)情況以微信文本形式報(bào)送)

• 否

Q13. 學(xué)生本人及同住人是否滯留中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)？（單選題）

• 是(詳細(xì)情況以微信文本形式報(bào)送)

• 否

Q14. 學(xué)生本人及同住人是否與確診病例有密接、次密接、同時空的情況？（單選題）

• 是(詳細(xì)情況以微信文本形式報(bào)送)

• 否

Q15. 學(xué)生本人及同住人當(dāng)日是否有確診情況？（單選題）

• 是(詳細(xì)情況以微信文本形式報(bào)送)

• 否

Q16. 學(xué)生本人及同住人當(dāng)日是否有隔離健康觀察的情況？（單選題）

• 是(詳細(xì)情況以微信文本形式報(bào)送)

• 否

Q17. 學(xué)生本人當(dāng)日是否核酸采樣？（單選題）

• 是

• 否

Q18. 學(xué)生本人昨日核酸結(jié)果：（單選題）

• 陰性

• 陽性

• 結(jié)果未出

• 昨日未做

Q19. 同住人當(dāng)日是否完成核酸采樣？（單選題）

• 是

• 否(詳細(xì)情況請微信文字方式報(bào)送)

Q20. 同住人昨日核酸結(jié)果：（單選題）

• 陰性

• 陽性

• 結(jié)果未出

Q21. 學(xué)生本人及同住人是否為社區(qū)（村）居家隔離足不出戶人員（不含中高風(fēng)險(xiǎn)，次密接）？（單選題）

• 是(詳細(xì)情況請以微信文字方式報(bào)送)

• 否

Q22. 學(xué)生本人及同住人是否為社區(qū)（村）封控，居家不能出小區(qū)或村（不含中高風(fēng)險(xiǎn)）人員？（單選題）

• 是(詳細(xì)情況請微信文字情況報(bào)送)

• 否

Q23. 學(xué)生本人是否為健康寶異常尚未恢復(fù)人員？（單選題）

• 是(詳細(xì)情況請微信文字方式報(bào)送)

• 否