Q1. 請問您的性別是?(單選題)
Q2. 您的工作年限是多久?(單選題)
Q3. 您的姓名:(填空題)
Q4. 您的居住地址 門牌號(如:車中21-1-501)(填空題)
Q5. 家庭成員數(shù)( )人(填空題)
Q6. 今日核酸檢測情況(例:全部已做或者xx未做)(填空題)
Q7. 您是否有中高風(fēng)險區(qū)/本地病例報告區(qū)所在地州市旅居史、健康碼/行程碼異常的其中任一情況?(單選題)
是
否
Q8. 是否有發(fā)熱、乏力等癥狀(單選題)
是
否
Q9. 健康寶是否正常(單選題)
是
否 彈窗 ① ② ③ ④ ⑤
Q10. 請您留下您的聯(lián)系電話(填空題)