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        1. 疫情專題
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          關(guān)于車站中里社區(qū)住戶疫情篩查表 6.23調(diào)研問卷表

          發(fā)布時間:2022-07-01 11:15:31 分類:其它

          作者:在線調(diào)查 來源:www.whcldc.com

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          Q1. 請問您的性別是?(單選題)

            Q2. 您的工作年限是多久?(單選題)

              Q3. 您的姓名:(填空題)

                Q4. 您的居住地址 門牌號(如:車中21-1-501)(填空題)

                  Q5. 家庭成員數(shù)( )人(填空題)

                    Q6. 今日核酸檢測情況(例:全部已做或者xx未做)(填空題)

                      Q7. 您是否有中高風(fēng)險區(qū)/本地病例報告區(qū)所在地州市旅居史、健康碼/行程碼異常的其中任一情況?(單選題)

                      Q8. 是否有發(fā)熱、乏力等癥狀(單選題)

                      Q9. 健康寶是否正常(單選題)

                      • 否 彈窗 ① ② ③ ④ ⑤

                      Q10. 請您留下您的聯(lián)系電話(填空題)

                        本問卷已經(jīng)結(jié)束,問卷收集結(jié)束后,我們將進行抽獎活動,中獎?wù)呖梢垣@得3元-10元不等的獎品。如果方便,請留下您的電子郵箱,我們將在兩個月后通知您抽獎結(jié)果。

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