Q1. 您的年級(jí)是(單選題)
Q2. 你是(單選題)
Q3. 您的家居住地是?(單選題)
Q4. 所在的班級(jí)是(單選題)
1班
2班
3班
4班
5班
Q5. 學(xué)生姓名(填空題)
Q6. 你今天的體溫℃(多項(xiàng)填空題)
體溫
Q7. 你今天的身體狀況(多選題)
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他癥狀
Q8. 孩子的健康情況是否和昨天的一樣(一鍵打卡,如果下列情況和昨天一樣,請(qǐng)選擇“是”就不用回答下列的問題,直接提交即可,如果和昨天不一樣請(qǐng)選擇“否”請(qǐng)將下面的內(nèi)容填寫完整。)(單選題)
是
否
Q9. 是否有接解史 指未到湖北、溫州,但與來自湖北、溫州的人員有密切接觸(單選題)
是
否
Q10. 寒假期間有無外出(指離開佛山)(單選題)
有
無
Q11. 目前的所在地是(單選題)
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi)非佛山的其他城市
國內(nèi)其他省(含港澳臺(tái))
國外
Q12. 同居住成員情況(多項(xiàng)填空題)
成員1
與本人關(guān)系
身體狀況
Q13. 同居住成員情況(多項(xiàng)填空題)
成員2
與本人關(guān)系
身體狀況
Q14. 同居住成員情況(多項(xiàng)填空題)
成員3
與本人關(guān)系
身體狀況
Q15. 同居住成員情況(多項(xiàng)填空題)
成員4
與本人關(guān)系
身體狀況
Q16. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史 指居家隔離或集中隔離,其它自我隔離的不用填寫(單選題)
是
否
Q17. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系方式(填空題)