Q1. 請問您目前的婚姻狀況？（單選題）
Q2. 您的家庭每個月的收入在支出時(shí)是否會透支（單選題）
Q3. 文化程度（單選題）
Q4. 基本信息：（多項(xiàng)填空題）
中心號：
中心名稱：
姓名:
Q5. 如否，還有多少物資未完成回收（填空題）
Q6. 如否，未完成發(fā)放的原因是什么，請?jiān)斒觯ㄌ羁疹}）
Q7. 如否，還有多少例受試者補(bǔ)貼未發(fā)放？（填空題）
Q8. 預(yù)計(jì)完成所有受試者補(bǔ)貼發(fā)放日期（填空題）
Q9. 中心所有研究藥物及補(bǔ)救藥物是否均已回收（單選題）
是
否
Q10. 如否，預(yù)計(jì)完成藥物回收日期（填空題）
Q11. 如是，請?jiān)斒鲞€有什么文件未遞交及未遞交原因（填空題）
Q12. 關(guān)中心前是否還需要進(jìn)行質(zhì)控（單選題）
是
否
Q13. 預(yù)計(jì)完成所有倫理資料遞交日期（填空題）
Q14. 中心是否還有未完成遞交的倫理文件（包括但不限于DIL、PD等）（單選題）
是
否
Q15. 如是，還需要幾輪質(zhì)控？（填寫舉例：1輪，機(jī)構(gòu)質(zhì)控；2輪，科室+機(jī)構(gòu)質(zhì)控）（填空題）
Q16. 是否已進(jìn)行質(zhì)控預(yù)約（單選題）
是
否
Q17. 如否，未進(jìn)行質(zhì)控預(yù)約原因（例如：CRA尚未提交自查報(bào)告等）（填空題）
Q18. 預(yù)計(jì)質(zhì)控時(shí)間：（填空題）
Q19. 實(shí)際完成質(zhì)控時(shí)間（填空題）
Q20. 目前質(zhì)控進(jìn)度（填空題）
Q21. 中心尾款是否已完成清算（單選題）
是
否
Q22. 如否，目前進(jìn)度如何，預(yù)計(jì)完成清算時(shí)間（填空題）
Q23. SSR（分中心小結(jié)）是否已遞交中心審核（單選題）
是
否
Q24. SSR是否已拿到蓋章（單選題）
是
否
Q25. 如否，預(yù)計(jì)拿到SSR蓋章時(shí)間（填空題）
Q26. 如否，預(yù)計(jì)遞交SSR審核時(shí)間（填空題）
Q27. 試驗(yàn)相關(guān)文件是否已完成機(jī)構(gòu)歸檔（單選題）
是
否
Q28. 如否，預(yù)計(jì)預(yù)約歸檔時(shí)間（填空題）
Q29. 除上述關(guān)點(diǎn)前工作外，是否還有中心特定的流程尚未完成？（單選題）
是
否
Q30. 如有，請?jiān)斒鲞€有什么工作需要完成（填空題）
Q31. 預(yù)計(jì)完成時(shí)間及目前進(jìn)度（填空題）
Q32. 項(xiàng)目預(yù)計(jì)2020-09-05前完成全部關(guān)點(diǎn)工作，本中心有任何困難的請?jiān)诖嗽斒觯ㄌ羁疹}）
Q33. CRC評估預(yù)計(jì)本中心可完成關(guān)點(diǎn)工作日期（可填寫大概日期：如2020年7月底）（填空題）
