Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別（單選題）
Q2. 您的家庭收入為？（單選題）
Q3. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q4. 請(qǐng)選擇日期：（填空題）
Q5. 幼兒姓名：（填空題）
Q6. 所在班級(jí)：（填空題）
Q7. 家長(zhǎng)姓名：（填空題）
Q8. 今天所在的地理位置：（填空題）
Q9. 幼兒今日體溫：（填空題）
Q10. 幼兒及家長(zhǎng)身體有無(wú)異常（單選題）
有
無(wú)
Q11. 異常人員身體狀況（多選題）
咳嗽
打噴嚏
流鼻涕
乏力
腹瀉
其他狀況
異常人員姓名
無(wú)以上狀況
Q12. 是否接觸國(guó)（境）外返回人員（如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明接觸人員姓名及接觸時(shí)間）（單選題）
是
否
Q13. 共同居住的家屬是否接觸過(guò)國(guó)內(nèi)中風(fēng)險(xiǎn)區(qū)（目前只有武漢市城區(qū)）或國(guó)（境）外返回人員（如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明接觸人姓名及接觸時(shí)間）（單選題）
是
否
Q14. 是否在國(guó)（境）外（如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明目前所在國(guó)家，地區(qū)及預(yù)計(jì)返回時(shí)間）（單選題）
是
否
Q15. 共同居住的家屬是否在國(guó)（境）外（如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明目前所在地及預(yù)計(jì)返回時(shí)間）（單選題）
是
否
Q16. 當(dāng)天是否乘坐長(zhǎng)途公共交通工具：火車(chē)、飛機(jī)、輪船、長(zhǎng)途客車(chē)等（如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明起止地、航班號(hào)、列車(chē)車(chē)次車(chē)廂、輪船班次倉(cāng)號(hào)等信息）（單選題）
是
否
