Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的個(gè)人收入?(單選題)
Q2. 您家庭月收入是?(單選題)
Q3. 學(xué)號(hào)姓名(例:22王小明)(填空題)
Q4. 今日體溫測(cè)量記錄(多選題)
早 正常
早 異常(體溫)
Q5. 咳嗽(單選題)
有
無(wú)
Q6. 其他不適(請(qǐng)說(shuō)明)(填空題)
Q7. 幼兒目前所在地址(例:XX省XX市XX區(qū)XX街道XX小區(qū)幾幢幾零幾或XX村)(填空題)
Q8. 周?chē)巳褐校ê幼⌒^(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者?(單選題)
有
無(wú)
Q9. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者(單選題)
有
無(wú)
Q10. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及整治情況(若沒(méi)有,填無(wú))(填空題)
Q11. 是否與確診病例接觸(單選題)
有
無(wú)
Q12. 接觸的時(shí)間(若沒(méi)有,填無(wú))(填空題)
Q13. 您的聯(lián)系方式(填空題)