Q1. 您家庭每個(gè)月的經(jīng)濟(jì)收入在會(huì)出現(xiàn)透支嗎？（單選題）
Q2. 您的個(gè)人月收入（單選題）
Q3. 您所在的職位是：（單選題）
Q4. 班級(jí)（填空題）
Q5. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q6. 居所或活動(dòng)場(chǎng)所（填空題）
Q7. 14天內(nèi)是否連續(xù)居住在合浦（單選題）
是
否
Q8. 目前身體狀況（單選題）
健康
發(fā)燒
咳嗽
乏力
Q9. 體溫（填空題）
Q10. 14天內(nèi)是否接觸過疫區(qū)（湖北武漢）和境外回來的人員（單選題）
是
否
Q11. 14天內(nèi)本人及其家庭成員是否接觸過新冠肺炎患者（單選題）
是
否
Q12. 請(qǐng)選擇日期：（填空題）
