Q1. 您的年級是？（單選題）
Q2. 請問您的職業(yè)？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 現(xiàn)在所在地：（填空題）
Q5. 15日內(nèi)本人及家屬是否前往湖北？（單選題）
否
是
Q6. 15日內(nèi)本人及及家屬是否外出途經(jīng)湖北或者在湖北停留？（單選題）
否
是
Q7. 15日內(nèi)本人及家屬是否與湖北返回人員接觸（單選題）
否
是
Q8. 15日內(nèi)本人及家屬是否與確診患者或者疑似患者接觸？（單選題）
否
是
Q9. 你現(xiàn)在的身體狀況：（單選題）
健康
其他（發(fā)熱、畏寒、全身不適、流涕、咽痛等）
Q10. 若有不適，是否就診（單選題）
否
是，診斷結(jié)果
Q11. 你現(xiàn)在的體溫（填空題）
Q12. 今天，你的心理感受如何？（單選題）
開心、喜悅、興奮
壓抑、郁悶
焦慮、擔(dān)憂、煩躁
孤獨(dú)、無助
憤怒、生氣
平靜、無聊
其他
Q13. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
